꼭 주의할 ‘치과 허위·부당청구’ 유형은?
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꼭 주의할 ‘치과 허위·부당청구’ 유형은?
  • 강민홍 기자
  • 승인 2010.09.29 17:36
  • 댓글 0
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심평원, 2009년 적발된 사례 등 치협에 제공…7개 유형·12개 사례 담아

서울의 A치과는 작년 한 환자에게 4일간 내원해 발수 1회, 근관세척 2회 등의 신경치료를 실시했다.

그러나 내원하지 않아 진료받지 않는 날짜에도 내원해 근관세척을 실시한 것처럼 진찰료 및 근관세척(U0111) 등을 요양급여 비용으로 청구했다 적발돼 행정처분을 받는 비극을 겪었다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구 이하 심평원)이 이렇듯 2009년 치과에서 허위·부당청구를 해 적발된 유형과 사례를 공개해 눈길을 끈다.

대한치과의사협회는 심평원이 2009년도 현지조사 결과 치과 허위·부당 청구 유형 및 사례를 보내와 회원들에게 적극적인 홍보와 교육을 부탁했다고 29일 밝혔다.

치협에 따르면, 심평원이 밝힌 사례는 ▲내원일수 증일청구 ▲마취료 산정기준 위반 청구 ▲미실시한 방사선촬영료 청구 ▲본인부담 과다 징수 ▲요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구 ▲비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구 ▲비급여 대상 진료후 요양급여비용으로 이중청구 등 7개 유형 12개 사례가 담겨 있다.

각 유형별로 부당사례를 살펴보면, ‘마취료 산정기준 위반청구’는 “침윤마취(L0800)를 실시했으나 전달마취(L0903)를 실시한 것으로 요양급여비용을 청구” 하는 경우이다.

‘미실시한 방사선촬영료 청구’는 “요양급여 청구 전산프로그램 상 발수(U0101) 청구시 방사선 1매 촬영이 동시 청구되도록 셋팅돼 발수만 하고 치근단방사선은 촬영하지 아니했음에도 방사선 1매 촬영비용을 청구”한 경우이다.

또한 “실제로는 치근단방사선 1매촬영을 하루만 실시했으나 실시하지 아니한 날에도 각각 1매씩 촬영한 것으로 세차례 더 요양급여비용으로 청구하고 이에 대해 수진자에게 본인부담금을 징수”한 사례도 있었다.

‘본인부담 과다 징수’ 유형은 “각 분류항목의 처치 및 수술 등에 레이저를 이용한 경우에도 각 분류항목의 소정점수만을 산정하고 본인부담금 외에 별도의 비용을 징수할 수 없음에도, 수진자 A에게 레이저를 이용해 치주소파술을 실시 후 요양급여 청구 시에는 치주소파술로 청구했으나 수진자에게 29,000원을 징수해 본인부담금 외에 20,000원을 과다하게 징수”한 사례가 적발됐다.

‘본인부담 과다 징수’의 경우 “치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거는 요양급여대상임에도 수진자 A의 경우 치주치료와 연계되는 전악치석제거를 실시하고 비급여로 수진자에게 비용을 징수”하거나 “급여대상에 해당하는 치석제거, 치주소파술 등을 레이저장비를 이용해 실시하고 별도의 수가를 산정할 수 없는 레이저장비 비용을 수진자에게 별도 징수”한 경우, “요양급여 대상인 CONE-BEAM 전산화단층영상진단(HA497)을 실시 후 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 비용을 비급여 징수”한 사례 등도 있었다.

‘요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구’ 유형은 “A치과의원 대표자가 주기적(매주 목요일 오전 9:00 ~ 12:00)으로 타 병원을 방문해 수진자를 진료하고 진료내역을 진료기록부에 작성 후 A치과의원에 가지고 와서 진료실에 보관하고 A기관에서 진료 받은 것으로 요양급여비용을 청구”한 사례가 적발됐다.

‘비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구’ 유형은 “비급여대상에 해당하는 광중합형 글래스아이오노머 시멘트 충전을 실시한 후 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하지 아니하고 진찰료, 즉일충전처치, 와동형성료, 복합레진충전료, FUJI II(글래스아이오노머) 등을 실시한 것으로 청구”한 사례가 제시됐다.

마지막으로 ‘비급여 대상 진료후 요양급여비용으로 이중청구’한 유형은 “비급여에 해당하는 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 전악치석제거를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수한 후 부분치석제거를 실시한 것으로 청구”한 사례와 “비급여대상인 광중합형 복합레진 충전을 실시하고 진료기록부에 GI filling으로 기재한 후 치아당 일정금액을 수진자에게 비급여로 징수하고 요양급여대상인 글래스아이오노머 시멘트 충전(FUJI II)을 실시한 것으로 청구”한 사례가 제시됐다.

한편, 치협 관계자는 "정부 및 공단, 심평원에서 청구심사를 강화하고 현지확인 심사나 현지조사 등을 지속적으로 수행하고 있다"면서 "올바른 청구가 이뤄질 수 있도록 주의하는 한편, 허위·부당 청구 사례들을 숙지해 줄 것"을 회원들에게 당부했다.


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