건강보험과는 전혀 거리가 멀어보였던 치과분야가 최근 들어 국민건강보험 급여 범위 내로 속속 포함되고 있다.

2009년 12월 만 6~14세 제1대구치 치아홈메우기가 급여화된 것을 필두로 2010년 1월 절삭기 등 치료재료가 급여로 전환됐다.

특히 올해에는 7월 75세 이상 노인의 레진상 완전틀니, 10월 완전틀니 유지관리가 보험급여화 됐고, 10월에는 치아홈메우기 만 4~14세 대2대구치, 장애인 진찰료 가산범위 등이 급여에 포함되는 등 보장성이 확대됐다.

내년에도 7월부터 75세 이상 노인 부분틀니와 20세 이상 치석제거가 급여에 포함되고, 치면열구전색술 연령이 18세로 확대된다. 특히, 내년 새롭게 마련될 2014~2018 5개년 보장성 강화계획에도 ▲임플란트 ▲크라운 ▲불소도포 등 치과분야가 대폭 포함될 가능성이 커지고 있다.

이렇듯 정부의 연달은 5개년 건강보험 보장성 강화계획에서 치과분야의 보험급여가 대폭 확대되고, 또 확대가 기대되면서 치과건강보험에 대한 관심이 급증하고 있다. 국민들은 “비싸다”고만 생각됐던 치과진료를 작은 본인부담으로 이용할 수 있을 것이라, 치과의사들도 비록 수가는 낮아지지만 수요 증가로 치과경영에 도움이 될 것이라 기대하고 있는 것이다.

그러나 실제 그랬을까? 또 향후에도 치과건강보험 보장성 강화가 국민과 치과의사 모두에게 도움이 될까? 답은 “그렇지 않다”다.

현재 정부가 고수하고 있는 치과분야의 ‘극단적 저수가 정책’과 재정절감을 과도히 우려한 ‘형식적 급여 확대’, ‘무리한 급여기준 설정’ 행태 하에서는 치과건강보험 보장성 확대가 국민과 치과계 모두에게 도움은커녕 오히려 독이 될 가능성이 크다는 것이다.

대한치과보험학회(회장 양정강 이하 학회)가 지난 15일 개최한 2012 추계학술대회에서 진행된 ‘치과보장성 강화! 득인가? 실인가?’를 주제로 한 심포지움에서는 토론자 대부분이 이와 같은 우려를 나타내 눈길을 끌었다.

학회 부회장인 부산대학교 치의학대학원 예방치과교실 김진범 교수의 좌장으로 진행된 이날 심포지움에서는 원광대학교 치과대학 신호성 교수가 ‘정책적 입장’에서, 대한치과의사협회 마경화 보험부회장이 ‘치협의 입장’에서, 연세림치과 임정선 원장은 ‘개원의 입장’에서 ‘치과 보장성 확대 및 급여 우선순위’에 대한 입장을 밝혔다.

또한 한국노총 김선희 사회정책국장은 ‘소비자 입장’에서, 국민건강보험공단 보험급여실 고영 부장은 ‘보험자 입장’에서 입장을 밝혔으며, 이어 패널 및 종합토의가 이어졌다.

상대가치총점 고정 ‘예외 적용’ 필요

먼저, ‘정책적 입장’에 나선 원광 치대 신호성 교수는 치과 건강보험 우선순위 결정에 있어 치과진료의 특성과 비용(재정소요) 대비 효과를 고려하지 않음으로 인해 나타나는 문제점을 주로 지적하고 나섰다.

주요 해외사례를 살펴보면, 건강보험은 ▲환자의 안전 ▲질병원인 및 감시 시스템 개발·정보 공유 ▲질병 예방을 위한 능동적 개입 등과 관련된 항목들이 급여 우선순위로 선정되고 있다.

반면 우리나라는 치과분야의 경우 이러한 예방·환자안전·비용대비 효과 등이 거의 고려되지 않고 있다. 신 교수는 치아보존을 위해 필수적이면서도 수가가 극단적으로 저평가돼 행위빈도가 갈수록 줄어들고 있는 ‘근관치료’를 대표적 예로 들었다.

신호성 교수는 “근관치료는 5년동안 수가의 변화가 거의 이뤄지지 않았다. 치과수가는 많이 저평가돼 있다는 사실 때문에 전에 워낙 낮아서 많이 인상했음에도 별로 개선된 것이 없다”면서 “세계적으로도 의료비가 낮은 시스템으로 알려져 있는데, 우리나라는 특히 치과는 더더욱 심하다”고 말했다.

그러나 상대가치총점이 고정되는 현 시스템에서는 근관치료 수가를 높이기 힘든 것이 현실이다.

신 교수는 “전체 보험파이의 정해진 틀 속에서 늘리고 줄이는 부분이라 모든 항목을 상향 조정하는 것은 무리”라며 “근관치료의 패러다임이 변화했고 새로운 재료나 치료가 많이 개발되고 있음을 입증하면 가능할 수 있도 있지만, 그런 데이터를 확보해야 하는 까다로운 작업이 뒤따라야 한다”고 말했다.

때문에 근관치료와 같은 필수적인 진료의 경우 상대가치 총점 예외를 적용할 필요가 있다는 게 신 교수 입장. 실제 정부는 저출산에 따른 산부인과 축소 등을 개선하기 위해 2010년 기준 29만원이던 자연분만비를 2011년 7월부터 44만원으로 15만원 인상한 바 있다. 총점고정 원칙 예외를 적용한 것.

‘건강보험 확대 기본 방향’으로 신 교수는 ▲형식적 확대 보다 실효성 높은 정책 실천 ▲우선순위 적용 시 주민참여 확대 ▲적절한 수가 보장을 통한 공급자 유인정책을 제시했다.

‘형식적 확대’와 관련 신 교수는 “노인틀니의 경우 금속상은 적응증으로 돼 있는 환자가 있는데, 이런 환자가 전혀 고려가 안됐다”면서 “이는 극단적으로 말하면 지금까지 치과의 이론을 전혀 무시하는 것으로 볼 수 있다. 연령 75세 이상도 마찬가지”라고 피력했다.

또한 그는 “우선순위 적용 시 전문가의 참여도 중요하다. 전문가 뿐 아니라 국민들의 참여도 보장돼야 한다”며서 “지금의 건정심 같은 형식적 테이블보다 국민적 참여가 실질적으로 이뤄질 수 있도록 해야 한다”고 덧붙였다.

아울러 확대방안으로 ▲싱글 임플란트 등 새로운 항목 신설 ▲노인틀니 연령 확대 ▲치아보존 항목 등 수가 현실화 ▲환자안전정책 강화 등을 제시했다.

‘급여기준’이란 창문도 열어야

두 번째 주제발표자로 나선 치협 마경화 보험부회장은 정부의 치과급여 확대 정책에 대해 “무늬만 보장성 확대였을 뿐 만족도가 크게 떨어지는 절반의 성공에 불과하다”는 입장을 피력했다.

마경화 부회장은 “건강보험은 양적으로는 성공적이었지만 그 이면에는 저부담-저급여-저수가의 구조적 문제가 있었다”면서 “보장성 확대도 2005년부터야 거창해졌지만, 치과의 낮은 보장성은 2009~2013 5개년 계획에서나 가시화됐다”고 설명했다.

치과보장성 확대 기본 입장에 대해 마 부회장은 “처음 보험이사가 됐을 때 ‘비급여를 지켜라’가 대다수의 주문이었다. 하지만 비급여 지키려다 다 잃어버릴 수 있다. 한방이 대표적이다”면서 “우리는 단계적으로 조금씩 급여범위에 들어가고는 있지만, 힘들다. 치과계는 극단적으로 찬반이 갈려 있다. 협회 차원에서 많은 홍보와 대화가 필요하다”고 말했다.

마 부회장은 치과 보장성 강화 기본방향으로 ▲필수항목 보장성 확대 강화 ▲지속가능한 보장성 확대 위한 재원 확보 ▲취약계층 보호를 위한 보장성 확대를 제시하고 이를 위한 5개 방안을 제시했다.

먼저 ‘재정안정화 방안’이다. 마 부회장은 “재정안정에 기반을 둔 지속가능한 보장성 수준을 검토하고, 이에 대한 국민적 합의를 전제로 무리한 재정절감 방안을 배제해야 한다”면서 “재정증가를 우려해 급여기준 및 심사기준 강화, 수가 재평가 등을 하다보니 진료행태의 왜곡과 공급자 신뢰, 진료의 질 저하를 초래하게 된다”고 피력했다.

치협은 보장성 강화 접근도 ▲필수항목 진료중심 ▲단계적 확대 ▲급여기준 개선 등 새로운 방식이 필요하다는 입장이다.

마 부회장은 “필수적이라 인정돼 급여에는 포함하되 임의비급여로 묶여 있는 것들이 있는데, 그것들부터 실질적으로 보장해줘야 한다”면서 “근관장 측정 1회로 제한 등 의학적 타당성은 인정되나 재정적 문제로 제한되는 항목도 적정급여체계 확립, 의료의 질 향상 도모 등을 위해 개선돼야 한다”고 피력했다.

특히, 원가에 못미치는 저수가로 급여를 확대하는 것은 요양기관 경영악화, 일차의료붕괴 등을 초래하는 만큼 제고돼야 한다.

마 부회장은 “노인틀니 재정 3,288억 원은 과다 추계됐다고 거듭 말했는데, 복지부는 합의 공유 없이 일방적으로 발표해버렸다”면서 “정부가 발표한 재정추계는 다 허수라 보면 된다. 소요재정 추계 연구방법 공동검토 등 신뢰성 확보를 위한 노력이 필요하다”고 피력했다.

또한 그는 “치과는 급여와 비급여로 나뉘는데 급여는 원가보존율이 61%로 매우 낮고, 비급여는 100%가 넘는다. 즉, 두 개 퉁쳐서 먹고 살라는 것”이라며 “오른쪽 호주머니 빼서 왼쪽으로 집어넣으면서, 한쪽 주머니가 얇아진만큼 원가보존율을 보종해줘야 하는가 아닌가? 그런데 일방적인 희생만을 강요하고 있다”고 강하게 비판했다.

환경 보장 없는 보장성 확대는 ‘구호일 뿐’

개원치과의사는 극단적 저수가, 복잡한 급여기준, 불합리한 실사·삭감 등의 환경 하에서 급여확대는 오히려 괴로움의 확대일 뿐이라는 입장이 강하다.

개원가 입장 주제발표에 나선 임정선 원장은 “복잡한 조건이 전제되는 보장성 확대는 보장이 아니라 조건 충족 시 지급되는 포상일 뿐”이라며 “노인틀니 급여화만해도 나이 제한에, 완전 무치악이라는 대상 조건, 추가보상 기간 제한, 병원 변경 불가 등의 모든 조건을 충족시킬 수 있는 노인환자가 과연 몇이나 되겠냐”고 지적했다.

또한 임 원장은 “(위와 같은 조건 하에서) 환자와 의사는 불편한 관계가 지속된다. 환자는 불신하고, 의사는 피해의식을 갖게 된다”면서 “결국 돈이 문제다. 의료에 대한 지출은 비용이 아니라 투자라는 인식을 가져야 한다. 해답은 의료비 예산 증액밖에 없다”고 피력했다.

아울러 임 원장은 “노인틀니 급여화 대국민용 Q&A를 보니 '틀니의 질 보장은 치과의사가 무한책임을 지는 것이며…'라고 나와 있더라”면서 “저수가에 온갖 엄격한 급여기준, 불합리한 삭감을 남발하면서 모든 것은 치과의사가 책임지는 것처럼 홍보하는 태도를 용납하기 힘들다”고 말했다.

임 원장에 따르면, 보험저수가는 ‘비보험 일반진료 주력→수가경쟁심화→저수가, 저질치과진료 왜곡 성장→정상적인 진료치과 경영난 붕괴/비정상적 과잉진료 치과 성장→장기적 관점에서 의료비 증가 및 의료질 저하’를 초래한다.

임 원장은 “전동수동 파일비용은 5만5천원 든다. 그런데 근관확대 수가는 2,880원이다. 뿌리깊게 잘못된 것을 봐온 것”이라며 “전에는 급여 수가가 낮은 대신 비급여에서 만회했나 모르겠지만 지금은 아니다. 결론적으로 열심히 잘 하면 더 손해다. 영리한 치과들은 발치 후 임플란트 심는다. 앞으로도 쭉 이렇게 갈 것이다”고 말했다.

마지막으로 임 원장은 “치과의사들이 기피하도록 방치한 환경에서 보장성 확대는 그저 구호일 뿐”이라며 “적정수가가 보장되면 보장성 확대는 자연히 이뤄진다. 보험진료만 해서 경영이 충분하다면 당연히 진료행태는 급여진료로 따라간다”고 피력했다.

첫 단추부터 틀린 ‘재정추계’가 걸림돌

소비자의 입장에서는 보장성 강화에 대한 과도한 대상 제한이 문제로 대두됐다.

한국노동총연맹 김선희 국장은 “치과 분야에 대한 전체적인 보장성이 미비하고 필수적 진료항목의 비급여 방치 상태가 지속되면서 민간보험의 보장영역은 오히려 확대되고 있는 실정”이라며 “국민의료비 증가로 환자 부담능력도 한계에 달했다”고 성토했다.

특히 김 국장은 “내년부터 시행될 노인틀니 급여화의 경우 과도한 재정추계로 인해 대상, 틀니 형태, 재료, 본인부담률 등에 심도 깊은 논의가 이뤄지지 못했다”면서 “치아홈메우기만 봐도 기존 1300억의 연 재정추계 중 실제 지출액은 10% 정도에 불과했는데 적용대상을 확대하거나 본인부담금을 낮춰야 할 것”이라고 강조했다.

김 국장은 “치과의료에서는 예방진료가 중요하다”면서 “아동‧청소년, 노인, 장애인까지 주치의제도를 실시하고 이를 시행키 위해서는 인두제나 총액계약제를 도입해야 한다”고 주장했다.

아울러 국민건강보험공단 보험급여실 고영 부장은 “저수가라는 점은 인정하지만 중요한 것은 재원 마련이다”면서 “국민이 85%를 부담하고 정부지원금이 15%를 지원하는 상황에서 이에 대해 얼마나 효율적으로 지출할지 대안을 마련해준다면 국민들도 충분히 낼 의향이 있다”고 말했다. 즉, 보장성 확대 방향에 대한 국민들의 공감대가 필요하다는 것.

이에 그는 치과분야 보장성 강화를 위한 향후 과제로 예방진료를 포함해 필수 의료서비스 중심으로 급여를 확대해 나갈 것을 제안했으며, 향후 노인틀니 등 치과분야 급여 확대 시 고려돼야 할 사항으로 ▲금속상 완전틀니, 부분틀니 시 지대치 급여 여부 등 적정 진료 형태 ▲환자부담률 ▲서비스 질 확보를 위한 사후 모니터링 및 평가 방법 등에 대해 함께 논의해 나갈 것을 당부했다.

한편, 패널토의에서는 잘못된 재정추계를 근거로 보장성 강화 방안을 논의하는 상황과 보장성과 수가를 함께 풀어내는 방식 등에 대한 지적이 잇따라 눈길을 끌었다.