이기효 국민건강보험 산하 건강보험정책연구원 전 원장은 지난 2012년 8월 9일 한국보건사회연구원이 주최한 <지속가능한 건강보험 발전을 위한 대토론회>에서 “지속가능한 보장성 강화방안”을 주제로 발제를 한 바 있다.
이 자리에서 이 전 원장은 보장성 강화 목표로 ‘국민의료비 대비 공공재원 비중목표를 70%로 하고 건강보험 보장률 목표를 80%’롤 설정할 것을 제시하였다. 이는 건강보험 보장성의 강화를 요구하는 국민적 요구에 건강보험이 부응할 것임을 천명한 것이었다.
그런데 문제는 ‘건강보험의 보장성 강화를 어떤 원칙과 방향으로 할 것인가’이다.
이 전 원장은 건강보험은 사회보험원리에 기반하여 국민의 건강권을 보장하는 것을 목표로 하며 다음과 같은 기본 요건을 갖추어야 할 것이라고 하였다.
이 전원장은 보장성 확대는 접근성과 형평성을 증가시키는 것을 목표로 하지만 이를 위해서는 효율성을 최대화해야 하며 제도의 지속가능성을 염두에 둔 정책실행이 필요할 것이라고 지적하며 올바른 보장성 강화 정책은 4가지 기본요건 간의 균형을 추구하면서 제도의 고유 목표를 달성하는 전략을 의미한다고 하였다. 보장성 확대를 위한 실현가능한 방안은 ‘한정된 재원을 고려하여 일거에 보장성을 확대하는 것이 아닌 우선순위에 입각한 단계적 확대를 추구하는 것’이라고 발표하였다.
박근혜 정부가 계획하고 있는 <75세 이상 노인의 50% 본인부담. 어금니 2개의 임플란트의 보험급여>는 건강보험이 갖추어야 할 이러한 기본 요건에 걸맞는 것인가?
먼저 접근성 문제를 살펴보자.
75세 이상 노인에게 임플란트를 급여를 하기 위해서는 이 치료를 하기 위한 공급자가 있어야 한다. 물론 요즘은 대부분의 치과의사들이 임플란트를 시술하기 때문에 있다고도 할 수 있으나 75세 이상 노인으로 한정짓는다면, 대다수의 노인이 여러 질환을 갖고 있고, 치조골 상태 역시 좋지 못하므로 이러한 문제를 잘 극복하고 임플란트를 시술 할 수 있는 치과가 ‘어디서나 접근할 수 있’을 정도로 있다고 볼 수 없다.
또한 본인부담 50%라는 경제적 장벽 역시 접근성을 저해한다. 65세 이상 노인의 절반정도가 빈곤층이며, 매월 평균 2~30만원씩 보건의료비로 지출을 하고 있는 데, 임플란트가 급여가 된다고 한들 75세 이상 노인이 높은 본인부담금을 지출하면서 치료를 받을 수 있을지 의문이다. 결국 지불 능력이 있는 일부 노인만 치료를 받게 될 것이다.
형평성 문제는 더욱 심각하다.
먼저 높은 본인부담금의 존재는 경제적 여유가 없는 대다수 노인들에게는 치료를 하지 못하게 하거나 적어도 망설이게 하는 이유가 될 것이다. 완전틀니가 보험급여가 되었음에도 치료를 받는 노인의 수가 적은 것의 가장 큰 이유로 높은 본인부담금이 지적되어 왔음을 상기하자. 본인부담금이 저소득 노인들이 부담이 가능한 범위를 넘어선다면, 노인 임플란트 보험급여는 형평성에 어긋나게 된다.
또한 어금니 2개까지로 급여범위를 정한 것 역시 형평성의 문제가 있다.
위 그림에서 보여주듯이 경제적 위치에 따라 저소득층 노인은 20개이상의 자연치아 보유율은 낮고 전체치아상실률은 높다. WHO에선 기능적, 심미적인 자연치열은 최소 20개가 있어야 한다고 하였고, 전치부와 소구치부로 구성된 치열이 기능적 치열의 요구를 만족시킴을 제시하고 있다.
이러한 짧은 치열궁(Shortened Dental Arch,SDA)에 대한 논문에서는 우선순위를 정함에 있어서 수복치료는 전치부와 소구치부라는 치열의 가장 전략적인 부분을 유지하는데 초점을 맞추어야 한다고 결론을 짓고 있다. 이런 측면에서 볼 때, 노인의 구강건강과 저작력 회복을 위한 치과의료정책의 초점은 다수치아가 상실된 노인의 저작력을 회복하고 현존 자연치아수가 20개 이상으로 유지하도록 하는 것이 될 것이다.
그런데 어금니에 2개까지 임플란트를 보험급여한다는 것은 이러한 원리와 맞지 않을 뿐 아니라 아마도 20개 이상 자연치아를 이미 보유하고 있는 노인이 보험급여혜택 때상이 될 것이며 고소득계층 노인의 자연치아 보유율이 높음을 볼 때 소득역진적인 정책이 될 것이며 ‘형평성’의 원리에 심각한 손상이 될 것이다.
노인 임플란트가 형평성의 원리를 충족시키기 위해서는 우선 저소득층이 전체치아 상실률이 높고, 아마도 치아상실 시기도 길어 치조골상태도 불량할 것이므로 기존의 완전틀니만으로는 틀니의 유지지지가 불가능한 경우에 임플란트지지 피개 틀니를 위한 임플란트의 식립에 보험적용을 하는 것이 가장 우선 추천할 수 있다.
또한 자기치아가 20개 이하여서 기능적 심미적인 문제가 있으며 부분틀니보다는 1~4개의 임플란트의 식립으로 임플란트를 포함하여 20개의 자기치아를 (전치부와 소구치부에) 유치하는 것이 더 합리적일 경우에 선택할 수 있게 하는 것이 그 다음의 우선순위가 될 것이다.
효율성 문제도 심각한 검토가 필요하다.
우선 동일한 부분무치악의 구강상태를 지닌 노인에게 있어서 임플란트를 할 것인지, 부분틀니를 할 것인지, 어떤 치료가 비용효과적인지, 구강건강과 삶의 질에 더 도움이 되는 것인지 면밀히 검토해야 하고, 일정한 기준이 필요하다.
또한 하나의 어금니가 우식으로 인하여 심각히 손상되었을 때, 근관치료를 하고 크라운으로 수복하여 쓰는 것과 발치하고 임플란트를 하는 것의 두 가지 치료 계획사이에서 어떤 치료가 비용효과적인지, 구강건강과 삶의 질에 더 도움이 되는지 역시 마찬가지이다.
어금니가 치주병에 이환되었을 때, 전신건강상태, 대합치와 인접치아의 상태, 환자의 예측되는 잔존수명을 고려했을 때, 치주치료와 잠간고정등으로 관리하면서 유지를 해야할지, 발치하고 임플란트를 할지의 여부 역시 마찬가지로 검토되어야 한다.
여기에는 환자 이익을 최우선으로 고려해야 할 뿐 아니라, 건강보험재정은 국민의 돈이므로 이를 가장 효율적으로 써야하는 것도 함께 고려되어야 하는 것이다.
나아가 그 재정이 아동청소년기부터의 구강병 예방과 관리에 투자된다면, 평생에 걸쳐 훨씬 건강한 구강건강을 유지할 수 있다는 측면까지 고려한 검토가 되어야 한다.
지속가능성의 문제 역시 검토되어야 한다.
여기서의 지속가능성은 건강보험 재정 수입 대비 적절한 지출을 유지해야한다는 뜻이다. 노인임플란트의 급여화로 얼마나 많은 임플란트가 급여가 될지 예측하긴 어렵다. 물론 현재 제시되고 있듯이 연령, 부위에 제한을 두고 높은 본인부담금을 유지한다면 그다지 수요가 늘기는 어렵다.
그러나 필요한 모든 노인이 경제적 장애없이 임플란트 시술을 받을 수 있게 된다면 그 수요는 폭발적으로 늘어날 것이다. 구강건강이 급격히 악화되는 장년층의 경우는 자신의 구강건강을 관리하기보다 해당 연령이 되어 임플란트를 식립하는 것을 선호하게 될 수 있다. 역시 중요한 것은 임플란트 치료가 필요없도록 구강건강을 잘 유지하도록 하는 것이 선행되어야 한다. 여기에 투자하는 것이 건강보험의 지속가능성의 요건에 가장 적합한 것이다.
