치과의료전달체계 확립 위한 '의료법 개정' 제안
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치과의료전달체계 확립 위한 '의료법 개정' 제안
  • 김용진
  • 승인 2015.07.17 11:16
  • 댓글 1
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[특별기고] 건강사회를 위한 치과의사회 구강보건정책연구회 김용진 회장

 

이 글은 지난 13일 경기도치과의사회 주최 '치과의사전문의제도 방향 모색을 위한 정책 토론회' 에서 발표된건강사회를 위한 치과의사회 구강보건정책연구회 김용진 회장의 발제문 전문으로, 기고자에 뜻에 따라 전문을 실었다 - 편집자 주

입장
지난 5월 의료법 제77조 3항 ‘전문과목을 표시한 치과의원은…표시한 전문과목에 해당하는 환자만을 진료해야한다’는 조항이 헌법재판소에서 위헌판결을 받았다. 7월에는 이에 대한 새로운 대안을 위한 임시대의원대회를 앞두고 있다. 따라서 치협은 전문의제도를 둘러싼 문제를 해결할 로드맵을 제시하고 7월17일 공청회를 개최한다고 발표하였다.

그러나 공청회에 앞서 발표한 로드맵과 공청회 내용을 보면서 우리는 다시 한 번 치협이 대의원대회를 통해 수차례 결의된 소수전문의제도에 대한 회원들의 의견을 얼마나 가볍게 여기고 있는지 확인할 수 있을 뿐이다.

헌재가 판결한 것은 치과전문의제도를 다수개방하라는 것이 아니다. 앞서 인용한 문항대로 ‘전문과목만 진료를 해야 한다’는 것이 법리적으로 맞지 않다는 의미이다. 그리고 이렇게 법리적인 논란의 소지가 있는 법조항에 치과의료전달체계 전반을 좌지우지할 전문의제도의 사활을 걸어놓고 있다는 것도 말이 되지 않는다. 이 77조 3항의 위헌 여부와 관계없이 치협은 치과전문의 소수배출과 관리를 위한 로드맵을 마련했어야 한다. 그리고 그 논의의 시작은 아직도 늦은 것이 아니다. 그러므로 이번 공청회는 다수전문의제도 경과조치를 의논하는 자리가 아니라 소수전문의제도 의결사항을 추진하기 위한 대안의 논의의 장이어야 할 것이다. 

우리의 주장은 다음과 같다.  

첫째, 여전히 배출되는 전문의의 수는 수련의의 수와 전문시험을 통과하는 과정에 달려있다. 수련기관 기준을 당초의 엄격한 기준을 적용하여 명실공히 ‘전문의’로서의 자격을 부여할 수 있도록 강화하면 아직도 전문의수를 소수로 조절하는 것은 가능하다. 이런 문제에 병원관계자의 입김과 이해관계 때문에 ‘소수제 대원칙’과 정상적 의료전달체계 수립이라는 대전제를 훼손하기 때문에 지금과 같은 문제가 이어져온 것이 아닌가.

둘째, 사실상 위헌판결의 내용 중에는 의과 전문의제도와의 형평성이 언급되었는데 이는 현실적인 의료전달체계 왜곡 현상에 대한 몰이해에서 비롯된다고 볼 수 있다. 동네 주치의가 해결해야할 문제들까지 대학병원에 쏠리는 현상, 전국의 수술환자가 모두 수도권에서 수술을 받으려고 하고 분만실과 응급실이 태 부족한 의료쏠림 현상에 의료전달체계를 왜곡시킨 의과의 전문의제도도 큰 책임을 안고 있다. 그런 측면에서 치과전문의제도의 본 취지를 살리려는 많은 노력들이 그만한 인정을 받지 못하고 있는 것도 현실이다. 그렇다면 이러한 왜곡된 전문의 제도를 바로 잡을 수 있는 전문의제도에 대한 대체입법을 고려하는 것도 큰 틀에서 대안이 될 수 있다. 이것은 치과뿐만 아니라 의과, 한의과의 전문의제도 개선에도 큰 영향을 줄 수 있다.

셋째, 11번째 과목, 소위 AGD라 불리는 통합임상치과전문의에 대한 비현실적인 대안으로 회원들을 현혹시켜서는 안된다. 적어도 전문의라는 명칭을 사회적으로 인정받기위해서는 형식적인 절차가 되어서는 안된다. 필요한 훈련과 교육과정, 이를 검증하는 시스템이 다른 전문의와 마찬가지로 11번째 전문의에게도 요구되는 것이다. 이것을 마치 졸업생이나 기존 임상의나 일정한 교육시간 이수만으로 취득가능 한 ‘대체 전문의’인 것처럼 도입하려는 시도나 논의는 치과계에 대한 사회적 불신을 가중시키는 임시방편에 지나지 않는다. ‘통합임상치과전문의’라는 것으로 소수제 안을 고수하던 치과의사회원들의 결의를 희석하려는 시도는 절대 용납되어서는 안된다.

회원 대중의 의결기구의 대의원총회 결과를 끝까지 지키기 위해 최선을 다하는 치협집행부가 되기를 진심으로 바라는 바이다. 

의료법과 국민건강보험법 개정 제안

치과전문의 제도를 시행하는 기본 취지는 1차 의료와 2차 의료를 구분하자는 것이다. 일반의에게 그리고 1차 진료 이후 난이도가 높거나 높은 수준의 질을 요구하는 특별한 경우는 전문의에게 맡기자는 것이다. 나아가서 의료자원의 효율적 사용 및 접근성 제고 등을 제시할 수도 있다. 특히 치과 진료는 해부학적으로 제한된 범위이며 평생을 두고 다루어야 할 만성퇴행성 질환을 대상으로 한다는 점에서 그리고 1차 진료는 서비스의 지속성, 포괄성, 연계성이 강조된다는 점에서 1차 진료의 장점은 의과계 보다 크다고 할 수 있다.

다수 개방안을 찬성하는 측도 이것을 반대하지는 않을 것이다. 전문의제도가 실시되고 전문의와 일반의간, 전문의는 각 전문과목간 치열한 경쟁을 벌이고, 환자는 같은 질병을 갖고 여러 치과들을 쇼핑하는 것을 바라지는 않을 것이다.

기존의 의료법 개정에서 의원급에 전문과목을 표방하지 못하게 했던 것이나, 치과의사전문의가 전문과목외에 진료를 금지한 것은 위헌논란에도 불구하고 이러한 것을 막고자하는 고육치책이었으나 위헌판결을 받고 근본적인 해결책은 되지 못하였다.

지난 메르스 사태로 인하여 다시 의료전달체계가 없거나 부실한 한국의료의 문제점이 드러났고, 이에 따라 그동안 중단되었던 의료전달체계 구축논의가 활발하게 전개되고 있다.
그동안 의료전달체계가 아예 없던 바는 아니나, 그 실효성이 매우 떨어졌고, 치과의 사정과는 동떨어져 있었다. 

건강보험공단에서 2012년 7월 발행한 [실천적 건강복지 플랜], 한국보건사회연구원에서의 보건복지포럼(2012.7) 등에서는 의료전달체계 확립을 위한 전략으로 의료기관 종별 기능 정립과 일차의료 강화의 단계적 추진을 제안했다. 의료기관 종별 기능정립을 위해 의원은 간단하고 흔한 질병과 만성질환에 대한 포괄적인 외래 진료, 병원은 일반적인 입원 수술 진료와 전문적인 치료, 상급종합병원은 중증질환에 대한 고난의도의 진료와 연구 교육기능으로 차별화된 업무를 안내하기 위한 가이드라인인 의료기관 종별 표준 업무 고시의 내용을 바탕으로 하여 보험체계 등 유인책을 조정하여 표준업무와 부합하지 않는 환자는 의뢰 회송토록하고 시설기준 등을 표준업무에 부합하도록 조정하며 의료 공급자와 의료 이용자에게 모두 작동할 수 있는 방식을 균형 있게 추진하자고 하였다.

또한 일차의료 강화의 단계적 추진을 위해 1. 1차의료 제공인력 양성 2. 만성질환관리 프로그램제 도입 3. 주치의제도 기반 마련을 제안하였다.

이 방안을 치과에 그대로 적용하기에는 여러 가지 문제가 있는데, 첫째, 치과는 의과와는 달리 대다수 치과의사가 일반치과의사이며, 둘째, 의과와는 달리 입원을 중심으로 한 기능구분이 아니라, 각 영역별로 진료의 난이도에 따른 전문성에 따른 기능구분을 하여야 하기 때문이다.

따라서 치과의 의료전달체계는 요양기관종별에 따른 구분이 아니라, 일반치과의사가 하는 포괄적인 진료와 전문치과의사가 하는 전문적인 진료에 따른 전달체계가 되어야 하며 의과와는 별도로 되어야 한다.  예를 들어 보존과 근관치료를 전문적으로 수행하는 치과보존과전문치과의사나 교정치료만을 전문적으로 수행하는 치과교정과전문치과의사의 경우에도 의원급으로 개설한다고 하더라도 전달체계에 따라 의뢰받아 해당 과목에 대한 전문적인 치료를 한다면 치과의 의료전달체계상에서는 2차 의료기관으로 보아야 할 것이다.

1차치과의료기관
일반치과의사가 구강건강 전반에 대한 검사, 상담, 진료 및 교육을 하는 곳. 
전문과목을 표시할 수 없음
명칭은 000 치과의원 으로 함
예외적으로 수련과 교육 목적상  치과의사 수련 기관 (레지던트 수련기관) 과 치과의사 임상 수련기관 (AGD 수련기관) 허용

2차치과의료기관
해당 전문치과의사가 1차 치과의료기관에서 의뢰된 환자를 해당 전문분야의 내용으로 진료하는 기관
명칭은 기관의 시설, 인력 기준에 따라  000  ###과 전문치과의원/ 000 치과병원 ###과/ 000병원 ###전문치과 로 한다.

이렇게 되면 의뢰된 환자만 보게 되므로 자연스레 전문과목 위주로 보게 된다. 다만, 의뢰 회송체계가 일시에 확립되진 않으므로 시행 전까지, 혹은 시행 후 1년 정도 내에 내원한 환자에 대해서는 의뢰에 예외를 둘 수 있다.

의뢰 회송 규정 강화
의뢰 회송 규정을 강화하고 이를 위반할 시에는 그 정도와 횟수에 따라 적절한 행적처분을 하도록 한다. 주의, 경고, 자격정지, 자격취소 등.

치과병원 규정 개선
치과병원은 전문의가 전문과목을 진료하는 곳일 뿐 아니라 교육과 연구기능도 수행하는 기관으로 강화하여 치과의사 임상 수련기관과 치과의사 레지던트 수련기관의 기능을 하도록 하며, 이에 따라 레지더트 수련기관의 인력 시설 기준을 충족시키도록 한다.

건강보험법의 개정

건강보험법의 개정은  두 가지를 목표로 한다. 전문치과의사가 해당 전문적인 내용의 진료를 할 때에는 진료의 질 향상과 유지를 위해 적절한 수가의 보상이 있게 하는 것이며,  의료 공급자와 의료 이용자가 치과의료전달체계에 합당한 의료곱급과 의료이용을 하도록 경제적인 유인을 하도록 하는 것이다.

현행 건강보험법상으로는 전문치과의사가 진료를 하던, 일반치과의사가 진료를 하던 의료수가의 차이는 없으며, 의과 위주의 요양기관종별에 따른 가산율의 차이만 있을 뿐이다. 이에 따르면 전문치과의사가 의원급에서 진료를 할 때, 병원급의 일반치과의사보다도 낮은 수가를 받아야 하는 모순이 존재한다. 의원급에서는 그나마 선택진료비도 받을 수 없는 상황이다.

따라서 2차치과의료기관에서 전문치과의사가 자신의 전문적 영역에 대한 진료를 할 때 최소한 일반치과의사 수가의 50%이상의 수가를 받을 수 있도록 가산할 필요가 있다.

반면, 2차치과의료기관이 의뢰받은 자신의 전문영역이 아닌 내용에 대해서 진료할 때에는 (일부 예외는 있어야겠지만)  전문의 수가는 고사하고 일반의 수가보다도 50% 낮은 수가를 받도록 함으로써 자신의 전문과목에 대한 진료에 전념하도록 유도할 필요도 있다.

의료이용자의 경우에도 의뢰받은 전문영역에 대해서는 추가적인 부담이 많지 않도록 ( 수가는 50% 비싸도 환자가 내는 본인부담은 1차의료기관에서 낸 비용과 차이가 없도록) 하는 반면, 의뢰받지 않은 영역에 대해서 진료를 할 때에는 본인부담을 높여 (해당영역에 대해서는 100% 전액 본인부담) 의료이용을 합리적으로 하도록 유도할 필요가 있다.

한편, 1차치과의료기관에서 의뢰를 할 때에 의뢰서 작성에 대한 항목이 건강보험에 추가되고 적절한 수가가 책정되어야 하며 환자의 적절한 본인부담도 책정되어야 한다.  너무 높으면 환자가 의뢰를 기피하게 되며 너무 낮으면 의뢰를 너무 선호하게 된다.

한편 이에 따라서 현행 의과위주로 되어 있는 요양기관종별 가산은 폐지되고, 일반치과의사의 전체치과의료비의 변동이 없는 상태에서 가산율이 1차와 2차로 구분되어 새롭게 만들어져야 한다.

기타 내용에 대한 의견

위의 내용대로 의료법과 국민건강보험법이 개정이 되는 것을 전제로 다음과 같은 우리의 입장은 치과계의 합의를 위한 변경될 수 있다.

1. 수련치과병원 지정기준 강화
 - ‘필수지정 과 수’ 또는 ‘전속지도전문의 수’ 기준을 강화하여 수련교육과정의 질적 개선을 유도
 - 필수지정과
   : 구강외과 포함 5개과 이상 => 예) 구강외과, 보존과, 치주과 포함 5개과 이상
 - 전속지도전문의 2명 이상인 과
   : 구강외과 => 예) 구강외과, 보철과, 교정과 등으로 확대
 
2. 전문의 자격시험 강화
 - 2차 시험에 전문의로서의 임상능력을 입증할 수 있는 임상 증례 발표 등 적절한 방식을 도입
 
3. 전문의 자격갱신제도 도입
 - 5~7년 주기의 전문의 자격갱신제도를 도입함으로서 활동 전문의 수를 통한 수급조절
 - 전문학회(공직지부)가 전문의 질 유지를 명분으로 자율성과 책임성을 갖고 추진
 
4. 일차임상의 양성과정(예, AGD) 제도화. 인턴제 폐지
 - 졸업생의 교육욕구를 해결하고 필요한 임상능력을 다방면에서 배양할 수 있는 일차의료인
   양성과정을 확대, 활성화
 - 기존의 인턴과정을 없애고 상기과정을 전문의 수련 필수 전 단계로써 1, 2년 과정으로 도입
 - 1년 수련후 전공의과정 수련을 하거나, 이후 1년 일차임상의 수련으로 종료할 수 있음
 - 군미필자의 신분보장을 위한 법적 장치 마련이 필요
 
5. 전속지도전문의 자격 문제 해결
 - 수련치과병원 또는 수련기관에서 교육을 담당하고 있는 전속지도전문의에 대해 영구적인 구제책을  마련
 - 예) 전속지도전문의 특례 영구화 등

6. 신설전문과목,  신설과목 수련경력 인정 특례
- 불인정.

7. 이전 수련과정 이수자 경과조치
- 불인정
- 의료법, 국민건강보험법 개정시엔 특례 인정을 고려함.

8. 모자 수련치과 병의원제/ 레지던트 2지망제/ 수련 연한 자율제
- 소수 전문의제의 본질을 해치지 않는 선에서 인정

9. 치과대학생 진료면허제 및 실기시험 도입
- 치과의사 전문의제와 무관한 내용임. 별도로 논의해야 함

 

 

김용진 (건강사회를 위한 치과의사회 구강보건정책연구회 회장)


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c 2015-07-18 00:50:18
Soso good

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