진료권을 좌지우지하는 민간보험사
더욱 심각한 것은 이러한 영리법인화를 통한 자본의 유입은 필연적으로 건강보험 당연지정제 폐지와 민간보험 도입을 가져온다는 점이다.
정부는 영리법인과 민간보험도입은 고려하지 않는다고 하지만, 이미 8월 실손형 민간보험의 도입을 허용한 상태이며, 현재 암보험과 같은 보충형 민간보험의 경우 이미 그 시장이 포화상태에 이르러 있다.
그리고 이러한 대체형 민간보험 도입은 우리가 건강보험공단의 청구심사에서 느끼는 간섭과는 비교가 안되는 진료통제를 동반한다는 사실이다. 일부에서는 민간보험 도입으로 현재의 건강보험 규제로부터 자유로워져 임상적 자율성이 확대될 것이라고 기대하고 있다.
그러면 영리법인과 민간보험이 전 국민 대다수의 의료서비스를 맡고 있는 미국의 경우는 어떨까.
미국의사의 직무만족도를 조사한 다양한 연구에서는 1970년 이후 만족도가 지속적으로 악화되고 있음을 보여준다. 73년 당시 자신의 직업선택을 되돌리고 싶다는 의견이 15%미만이었지만 95년에는 40%로 높아졌다.
여러 연구에서 그 원인으로 손꼽는 것이 managed care(관리의료)에 의한 임상적 자율성 침해, 즉 진료권의 침해이다.
즉, 이 제도의 도입으로 의사는 더 많은 환자를 봐야할 뿐만 아니라, 보험관련 서류작업이 급격히 증가하고, 환자의뢰의 선택권 제한, 적절한 진단절차를 억제하는 경제적 인센티브, 약물처방의 제한 등이 발생하여 진료권이 크게 훼손되었다고 한다.
실제 미국의 민간의료보험사에서는 진료지침이 있으며 의사는 치료항목 중 보험사가 제시한 옵션 내에서만 치료하도록 보험사와 계약을 맺게 되며, 심지어는 보험회사에서 정한 내용 이외의 치료법은 환자에게 알리지 못하도록 하는 ‘입막음 조항’이 삽입되어 진료권 침해는 물론이거니와 윤리적인 문제마저 야기하고 있다 한다.
또 보험사의 심사업무 과정에서 시급하지 않은 질환의 치료에 대해 부정적 판정을 내리는 경우가 많아 적절한 시기에 환자를 치료하지 못해 위험한 상태까지 내몰리는 경우도 종종 발생한다고 한다.
좀 더 구체적으로 미국의 민간의료보험사들이 의료인의 자율성을 훼손하는 상황을 살펴보면, 우리가 익히 들어서 알고 있는 HMO(Health Maintenance Organization)은 managed care(관리의료)의 한 부분으로, 의료비를 직접 지불하는 보험회사측이 가장 우월한 입장에 있게 된다.
그러므로 의료비를 삭감해 이익을 남기는 것이 이들의 주된 관심사이며 여기에서 임상적 판단과의 잦은 마찰이 빚어진다. 이러한 통제를 위해 주치의제도(primary physician)와 이용도심사(UR:utilization review), 증례관리(case management) 등의 수단이 이용되고 있는데 이중 의료이용도가 가장 주된 제한장치라고 한다.
의사들은 의료이용도 때문에 바쁜 진료 중에도 보험사와 수시로 접촉해야하며 시술의 정당성을 설명하기 위해 많은 노력과 시간을 투자해야한다. 또한 시급하지 않은 질환에 대한 치료를 제한해 환자에게 문제가 발생하더라도 그 결과에 대해 보험사는 책임을 지지 않으며 의료시술여부에 대한 법적 책임은 전적으로 의료인에게 귀속된다고 한다.
그러므로 보험사는 경제적 판단만 할뿐이고, 보험대상은 아니지만 환자에게 필요한 처치라고 여겨지는 경우에는 의사가 환자에게 자비로 치료받을 것을 설득해야 하는 상황이 발생한다고까지 한다.
이외에도 PAR(preadmission certificationprogram: 입원 전에 보험사에 허락을 받을 경우만 입원가능), ICM(individual case management program: 만성 질환자는 입원 전 개인의 질병이 악화되어 입원에 이르지 않도록 관리사의 도움을 받도록 의무화), MSSO(mandatory second surgecal review: 초진의사 외에 다른 의사에게 재진단을 하여 입원필요성을 교차 확인하도록 함), URCONC(concurrent utilization review: 의료적정성 검사로 입원환자에게 의료비 증가를 막고자함), DISCHPLAN(discharge planning program: 입원기간이 늘어나지 않도록 가능한 빨리 퇴원시키도록 함), URRETRO(retrospective review program: 퇴원 후 진료비 명세서를 통한 적정진료여부 심사), ICM(individual case management program: 퇴원 후에도 입원우려가 있는 환자에 대한 관리프로그램), DENYPAY(denial payment po;icy: 퇴원 후 부적절한 시술 등이 밝혀질 경우 진료비지급 거부) 등 각종 규제를 통해 진료에 대한 제한을 가하고 있다.
결국 전체의료비가 상승하더라도 민간보험사의 비용과 이윤을 담보해야하는 측면에서 과도한 진료권의 훼손과 함께 증가하는 사무업무로 진료 시간을 빼앗길 뿐 아니라 많은 환자를 보아야한다는 강박감은 여전히 존재함으로써 미국의사들의 직업만족도는 계속 하락하고 있는 현실인 것이다.
