치과주치의제도의 배경
우리나라의 12세 아동의 충치경험 영구치아 수는 2.2개(2006년), 1.8개(2012년), 1.9개(2015년)로 매년 낮아지고 있지만, 주요 선진국과 비교하였을 때 여전히 높은 수준이다. 더욱이 18세 미만 아동 및 청소년 중 소득 수준이 낮은 아이들은 필요한 치과의료를 제때에 받지 못할 확률이 2배가량 높다고 한다.
이는 예방중심의 구강관리 부족, 치과의료 이용의 격차 등으로 인한 것으로 사회적 제도의 미비로 인해 불필요하게 나타나는 격차일 수 있다. 이러한 열악한 구강건강수준에 더해 우리나라의 경우 구강질환에 대한 보장률이 낮아 치료비 부담이 큰 편이다. 주요 OECD 국가들에서는 아동•청소년의 구강건강 관리를 공공재정을 통해 시행하여 이러한 문제를 해결하고 있으며, 우리나라에서도 치과주치의를 통해 모든 학생들이 구강건강을 관리 및 예방할 수 있게 되면, 구강건강 수준이 높아지고 소득 격차에 따른 구강건강 불평등이 줄어들 수 있다.
학생 치과주치의란 지역사회 구강건강지킴이로서, 기존의 단순 선별검사였던 학생 구강검진의 경우 사후 관리가 미흡한 문제점을 극복하여 학생들을 지역사회 내 치과의사와 연결하여 지속적인 구강검진 및 적절한 교육과 예방치료를 ‘무료’로 받게 해주는 제도이다.
치과주치의 사업을 시행한 서울시의 경우 사업에 참여한 학생들은 양치질 습관도 향상되고, 구강건강수준도 좋아졌다. 2012년부터 3년간 시범사업 형태로 6개구에서 시행되었는데, 이때 참여한 아동과, 학부모, 치과종사자의 경우 만족도가 매우 높아 현재는 25개 전체구로 확대되었다. 학생 치과주치의 사업은 1인당 4만 원 정도의 비용으로 아이들의 구강건강을 지켜주는 비용효과적인 보건의료사업이다.
지원내용에는 구강검진으로 문진, 시진, 치면세균막 검사(PHP), 방사선 촬영(선택), 보건교육으로 구강위생관리, 식습관, 불소이용, 칫솔(치실)질, 금연•금주 등, 예방진료로 단순 치석제거, 전문가 구강위생관리, 치아 홈메우기, 불소도포 등이 있다. 대부분의 지자체에서 문진 및 구강검사, 치면세균막 검사, 구강방사선 촬영판독, 구강보건교육, 전문가 치아세정술, 불소도포(겔, 바니쉬), 치석제거(단순 스케일링), 치아홈메우기(본인 부담금 제외) 항목 외에는 관행수가에 따라 국민건강보험공단에 청구가 가능하도록 하고 있다.
치과주치의제도의 현황
하지만 현재 학생 치과주치의 사업을 시행하고 있는 시도는 전국에서 3곳으로, 서울시, 성남시, 부산시에 불과하다. 2018년 현재 치과주치의제도를 가장 먼저 시행한 서울시의 경우 초등학교 4학년 46,344명이 혜택을 받고 있으며 시비 22억1백만 원이 소요되고 있다(전체 예산은 이보다 많으며 일부 항목이 시비 80%, 구비 20%로 책정되어 있음). 여기에는 1인당 4만원의 구강건강관리비와 사업운영을 위한 인건비가 4억2천5백만 원이 포함되어 있다.
부산시의 경우 초등학교 5학년 7,500명을 대상으로 하고 있으며, 총 4억여 원의 예산에서 시비 50%, 구•군비 50%로 사업이 진행되고 있다. 경기도 성남시의 경우 초등학교 4학년 7,800여명에게 서비스가 제공되고 있으며, 시비 100%로 총 소요예산 3억3천8백만 원이 책정되어 있으며 여기에는 구강건강관리비와 인건비는 2천6백만 원이 포함되어 있다.
2010년 건치가 주장했던 아동•청소년 치과주치의제
아동•청소년 치과주치의제에 관한 초창기 논의내용은 2010년 건치 구강보건정책연구회(이하 건치 정책연)가 발간한 보고서(아동•청소년 치과주치의 제도 도입을 위한 기초연구1 – 검토사항과 제공서비스를 중심으로)에 주요 내용이 담겨져 있다.
그 당시 건치 정책연이 주장했던 주치의는 0~18세의 아동청소년이 매년 1인의 치과주치의에게 등록하여 지속성을 가지고 구강건강관리를 받도록 하는 제도였으며, 이를 통해 무상 치과의료 제공, 진료보수 제불제도(인두제 또는 포괄진료비), 치과의료전달체계 확립이라는 목표를 이루고자 하였다. 해당 보고서에서는 당시 강릉에서 시행되고 있던 취약계층 아동의 치과주치의 사업의 사례를 통해 예방 및 치료를 포함한 1인당 비용이 신규의 경우 10~12만원, 계속관리는 6~8만원, 영아는 2만 원 정도이며, 이를 건강보험과 정부(중앙이나 지방)가 5:5의 비율로 부담한다면 서로가 부담없이 사업을 시행할 수 있다고 하였다. 하지만 이러한 주장이 2012년 서울시에서 학생 치과주치의로 구체화되는 과정에서 만 10세인 초등학교 4학년에게만 구강검진, 보건교육, 예방서비스 위주의 서비스를 민간 치과의원을 통해 1인당 4만원의 비용으로 제공되는 형태로 변경되었다.
사업대상으로 초등학교 4학년이 선정된 이유는 구강검진이 필수로 제공되는 1, 4학년 중 치과의원 접근성이 높고 교육에 대한 효과가 큰 학년이라서 사업시행에 더 효율적일 것이라는 판단이었다. 또한 치과주치의제도라는 것을 시행하는 지자체가 전무한 상황에서 시비 100%의 재정적 부담을 감당해야 하는 서울시는 논의 끝에 치료를 포함한 주치의보다 비용을 줄이고 검진 및 예방 위주로 사업을 시행하게 되었다. 하지만 이러한 한계에도 불구하고 일련의 과정에서 서울시는 제공서비스 및 교육 매뉴얼, 사업 지침서 등을 발간하며 이후 다른 시도들이 참고하여 사업을 시작할 수 있는 발판을 마련해준 핵심적인 역할을 수행하였다.
2014년 학생 치과주치의 사업성과 및 발전방안에 대한 고찰
서울시는 초창기에 많은 논란도 불구하고 2012년부터 2014년까지 진행된 시범사업 평가결과에 따르면 사업의 대상이 된 학생들의 구강건강상태 및 만족도 모두에서 성과를 보였다. 이는 시범사업이 2012년 초등학교 4학년이 2014년 6학년이 될 때까지 총 3년 동안 지속적으로 같은 대상에게 학생 치과주치의 사업이 시행되면서 나타났던 결과였다.
따라서 이러한 효과가 지속되기 위해서는 1개 학년이 아니라 모든 학생들에게 혜택이 주어져야 하며, 우선적으로 구강검진 필수 학년인 초등학교 1, 4학년, 중학교 1학년, 고등학교 1학년이 포함되어야 한다. 또한 국민건강보험공단을 통해 학생 치과주치의 서비스가 급여화 된다면 더 많은 사람들이 손 쉽게 관련서비스 혜택을 받을 수 있을 것이라고 하였다.
여기에 더해 아동 및 청소년기에 가장 많이 발생하는 치아우식증 치료를 위한 레진급여화 등을 통해 재정적 부담을 감소시킬 경우 장기적으로는 치료를 포함한 진정한 의미의 학생 치과주치의가 실현될 가능성이 높다고 주장하였다.
2018년 학생 치과주치의 전국적 시행, 불가능하지 않다
2018년 6월 일차의료 만성질환관리 추진단이 발족되었다. 이는 보건복지부 산하의 관련 기관이 모두 포함된 거대 규모로 해당 추진단이 가지는 사업의 목적은 동네의원 중심의 일차의료 만성질환관리 사업 추진이다. 추진단은 이를 통해 일차의료의 질을 제고하고, 지역사회 중심의 커뮤니티 케어를 완성하는 형태를 구상하고 있다.
이들의 사업관리 표준모형에는 등록, 케어플랜 및 상담, 환자 관리, 추적 관리, 평가 등의 6단계 과정이 포함되어 있으며, 매 단계마다 의원 내 의사 및 국민건강보험공단 및 보건소 등에 설치된 지역사회 일차의료지원센터를 통한 교육전문 인력 및 코디네이터 등이 함께 활동하게 된다.
여기에서 핵심은 결국 수가인데, 놀랍게도 일차의료 만성질환관리 시범사업 수가가 연간 환자 1인당 24~34만원에 본인부담률 20%로 책정되어 있다. 일반적으로 치료항목의 경우 본인부담률 30%로 책정되며, 아동 및 예방서비스에 한해 10%인데, 만성질환관리의 경우 그 중간의 20%에서 본인부담률이 책정된 것이다. 비용도 예상을 훨씬 웃도는 수준이며, 서비스 제공 측면에서도 단순히 의원에서만 서비스를 제공하는 것이 아니라 교육상담이 어려운 환자의 경우 의원에서 보건소나 공단 등에서 운영하는 지원센터에 의뢰가 가능하며, 의뢰받은 기관은 해당 서비스를 제공한 뒤 다시 의원으로 결과보고를 하도록 되어 있다.
이러한 ‘지역사회 기반의 만성질환관리 체계’는 어떤 의미를 가지는 걸까? 왜 정부는 1인당 24~34만원을 투자해서라도 만성질환을 관리해야 한다고 생각하는 걸까? 답은 산수처럼 아주 간단하다. 관리비가 치료비보다 적게 든다는 결론인 것이다. 만성질환으로 인해 여러 가지 복합적 질환이 생기고 결국 이로 인해 국민건강보험공단에서 국민에게 지불되는 치료비용이 관리비용보다 많다면 공단으로서는 이 사업을 주저할 이유가 없다.
그럼 다시 학생 치과주치의제도로 돌아가서, 치과는 어떤가? 만성질환관리비의 1/5도 안 되는 비용으로 치아우식증이 가장 많이 발생하는 아동 및 청소년의 구강건강이 지켜질 수 있다면, 그래서 공단의 비용이 절감될 수 있다면 국민건강보험공단에서 그 비용을 예산으로 책정하지 않을 이유가 무엇인가? 또한 검진과 연계된 치과주치의 사업이 꼭 학생에게만 필요한 것은 아닐 것이다. 자, 그렇다면 이제 우리는 무엇을 해야 하는가? 스스로에게서 답을 얻었다면, 이제 그 답을 국가에게 요구할 차례이다.
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류재인 (건강사회를 위한 치과의사회 구강보건정책연구회 회원, 경희대학교 치과대학 예방•사회치과학교실 교수)
