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부당청구 ‘자진신고’하면 면책기회 부여복지부, 1일부터 행정처분 감면기준 시행…“불가항력 상황 객관적으로 입증가능하면 면제”
안은선 기자 | 승인 2018.11.02 15:24

부당청구 사실을 자신 신고하면 행정처분 감경 또는 면제 처분을 받을 수 있게 됐다.

또한 의료급여기관 대표자가 인지할 수 없던 불가항력적 사유로 급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우도 행정처분을 감경 또는 면제받을 수 있다.

보건복지부(장관 박능후 이하 복지부)는 최근 이 같은 내용의 ‘요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형’을 고시하고, 지난 1일부터 시행에 들어갔다.

참고로 이번 고시는 그간 의료급여기관 행정처분 과정에서 제기된 문제점을 개선해 제도 수용성과 합리성을 제고하기 위한 것으로, 행정처분 기준표 및 부당비율 산식이 지난 1999년 10월 이후 개정되지 않아 그간의 수가 상승 등 변화된 의료환경을 반영치 못했기 때문이다.

고시에 따르면 요양급여비용 부당청구 사실이 적발되기 전 요양기관 대표자가 관련사실을 자진 신고한 경우 업무정지 및 과징금 부과 처분을 면제토록 했다.

직원의 면허자격증 위‧변조를 통한 취업 등 요양기관 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적 이유로 부당청구가 발생한 경우에도 면책기회를 부여했다. 물론 행정처분 면제를 위해서는 그 사실을 객관적으로 입증해야만 한다.

다만 민원제보, 언론보도, 경찰 또는 검찰의 수사 등 외부요인에 의한 신고는 면제대상에서 제외된다.

행정처분 절차 진행 중 관련 법령 등이 유리하게 개정된 경우 당초 결정된 부당금액의 2분의 1범위 안에서 감경토록 했다.

아울러 현지조사 대상기관으로 선정되기 전 환자에게 부당금액을 환불해주거나 국민건강보험공단이 환수한 경우 해당 금액의 절반 범위 내에서 업무정지 및 과징금 처분이 내려진다. 다만, 수사결과에 의해 환불 또는 환수된 경우에는 감경하지 않도록 했다.

반면, 공공의료를 목적으로 개설됐거나 의료취약지에 설립된 요양기관에 대해서는 면책 특권이 마련됐다. 보건소는 물론 의료취약지 소재 병원의 경우 부당금액의 2분의 1 범위내에서 감경된다.

또 행정소송에서 건강보험 당국이 패소한 경우 과징금을 줄이거나 재처분을 내릴 수 있도록 했다.

그러면서 복지부는 감면대상에서 제외되는 거짓 청구 유형을 제시하며, 부당청구에 대해 엄격한 기준으로 다룰 것을 예고했다.

그 기준으로는 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 ▲비급여 대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 다시 급여비로 청구한 경우 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여 행위료와 치료재료 비용 및 약제비를 청구한 경우 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우 ▲면허자격증 대여나 위‧변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며 청구한 경우 ▲무자격자의 진료와 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우 등은 면책 대상에서 제외된다.

안은선 기자  gleam0604@gunchinews.com

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