최근 비급여 충전치료 전 글래스아이오노머(이하 GI) 와동이장 치료행위에 대한 요양급여비용 청구가 ‘이중 청구’에 해당하지 않는다는 법원 판결이 나와 파장이 예상된다.
이번 사건은 경기도에서 치과를 개원하고 있는 A 원장이 지난 2016년 말 복건복지부(이하 복지부)로부터 현지조사를 받으면서 시작됐다.
복지부는 A 원장이 일부 환자들에게 비급여대상인 인레인 및 온레이 간접충전 등을 실시하고, 환자로부터 비급여 치료비를 모두 지급받았음에도 불구하고, 국민건강보험공단(이하 건보공단)에 관련 진찰료 등 요양급여비용을 청구해 이를 ‘비금여대상 진료 후 요양급여비용 이중 청구’로 판단했다.
이어 복지부는 지난해 9월 A 원장이 GI와동이장 등으로 청구한 약 2천여 만원을 부당청구로 보고, 환수조치를 취했으며 업무정지처분에 갈음해 환수금액의 5배에 달하는 1억여 원의 과징금 처분을 내렸다.
게다가 복지부는 부당청구액수가 과하다는 이유로 A 원을 사기혐의로 형사고발했다. 만약 혐의가 인정돼 금고 이상의 형을 선고받을 경우 의료인면허가 취소될 수 있는 심각한 상황이다.
이에 A 원장(원고)과 법률대리인 오킴스 법률사무소 측은 행정처분 취소소송을 제기했다. 오킴스 법률사무소 측은 “이번 소송과 유사한 행정법원 판례를 검토하고 치의학적으로 분석해 대응전략을 세워 소송에 나서 이와 같은 판결을 이끌어 냈다”고 밝혔다.
오킴스 법률사무소 측은 GI 와동이장은 ▲치수를 물리적‧화학적 자극으로부터 보호한다는 별도의 치료목적을 갖는 치료이며 ▲와동이장 시행 여부를 비교할 때 적어도 15분~20분의 추가 시간이 소요되며 ▲충전치료에 필수적인 것이 아닌 의료진의 재량적 판단에 의해 실시여부가 결정되며 ▲비급여대상인 금 등을 사용한 인‧온레이 치료에 필수불가결한 치료가 아니므로, 그 치료범위에 해당하지 않는, 정당한 청구에 해당한다고 재판부에 피력한 것으로 알려졌다.
아울러 원고 원고 측은 “요양급여대상인 아말감 충전을 실시할 경우 GI 와동이장에 관한 요양급여비용은 아말감 충전과 별도로 인정된다”면서 “와동이장 치료 후 인‧온레이 등 비급여 치료가 이어지는 경우라고 다르게 판단할 근거가 없다”고 주장했다.
법원은 이 같은 주장을 상당부분 받아들인 것으로 알려졌다. 행정법원 제14부는 ‘GI를 이용한 와동이장은 비급여대상인 금 등을 사용한 인레이 또는 온레이 간접충전에 포함되는 진료행위에 해당하지 않는다고 봄이 타당하다’고 판결했다.
법원은 “GI 와동이장은 간접충전과는 별도의 치료행위이며, 모든 간접충전의 필수가 아닌 환자 상태를 고려한 치과의사의 판단하에 선택적으로 실시되는 치료행위”라며 “치아우식 범위가 넒어 와동을 깊이 형성한 환자에 요양급여대상인 아말감 충전이나 복합레진 충전을 실시하는 경우에도 GI 등을 이용한 와동이장에 대한 요양급여 비용은 별도로 인정되는 것과 다르지 않다”고 판시했다. A 원장에 대한 부당청구 관련 행정처분은 부당하다는 것.
오킴스 법률사무소 측은 “이번 행정소송의 교훈은 복지부와 심평원이 그동안 공개되지 않는 내부지침을 근거로 삭감했다 하더라도 의학적인 합리적 근거가 없다면, 얼마든지 법원의 판단을 통해 취소될 수 있다는 점을 확인한 것”이라며 “비공계 지침 때문에 많은 의료인들이 대략적인 고시나 예규 그리고 자신의 경험에 의지해 삭감을 예방하는 보험청구법을 개발하는가 하면 이를 활용한 세미나가 인기를 끌고 있는 상황”이라고 지적키도 했다.
한편, 치과계 일각에서는 이번 판결을 계기로 불합리한 심사기준 개선에 나서야 한다는 목소리가 나왔다.
대한치과보험학회 최희수 부회장은 “비급여 충전시 GI 와동이장을 별개의 진료로 인정되지 않는 걸로 당연히 알고 있어서 대부분의 치과의사들은 급여 청구를 하지 않았다”면서 “그러나 심평원 심사 지침에 그 내용이 나와 있지만 해석이 불분명한 것도 사실이었고, 이번 판결을 계기로 심사 지침 일부의 불합리성을 개선해 나갔으면 한다”고 밝혔다.
참고로 건강보험심사평가원 심사지침에 따르면 ‘충전항목에 있어 치아상태가 상아질까지 치료돼야 하는 깊은 와동인 경우, 와동이장으로 사용한 베이스 시멘텀은 별도로 인정한다’고 규정하고 있다.
반면 대한치과의사협회 관계자는 이번 판결이 복지부의 항소여부에 관계없이 치과계에 긍정적 영향을 미칠 것으로 예상하면서도, 끝까지 지켜보고 판단해야 한다며 신중한 입장을 내비쳤다.
