치과분야 의료보험 급여항목 진입의 역사
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치과분야 의료보험 급여항목 진입의 역사
  • 박덕영
  • 승인 2020.02.14 18:00
  • 댓글 0
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[인터뷰] 이재현 당시 치협 부회장

본 기고문은 지난해말 발행된 대한치과보험학회지 제9권 제1호에 실렸으며, 최근 대한치과보험학회(회장 박덕영 이하 보험학회)에서 필자의 동의를 얻어 본지로 보내온 것이다. 본지에서는 검토 끝에 보험학회에서 보내온 기고문을 게재키로 하고 이에 전문을 싣는다.

- 편집자 주

우리나라의 국민건강보험은 지난 1976년도에 입법하고 1977년도에 시행된 ‘의료보험’제도로서 의무가입을 기반으로 하는 사회보험의 시작점을 맞이했다. 최초의 의료보험 시행시점부터 치과분야의 급여화가 시행된 이후, 오늘날의 체계가 갖추어지기까지의 역사를 돌아보는 것은 향후의 국민건강보험 치과분야의 보장성강화 추세에 대비하고 바람직한 건강보험체계를 갖추어가기 위한 준비과정에 도움이 될 것이라고 생각되는 바, 최초의 의료보험 도입시 치과계에서 주된 역할을 한 이재현 박사를 만나 당시의 상황에 대한 이야기를 듣는 기회를 마련하고 그 내용을 정리했다. 이재현 박사와의 면담은 지난 2019년 7월 20일과 11월 9일 두 차례에 걸쳐서 각 2시간 정도로 총 4시간 동안 진행됐으며 인터뷰를 진행한 필자는 ‘박’으로, 이재현 박사는 ‘이’로 약칭하고 이를 정리했다.

- 필자 주

이재현 박사

근황에 대한 질문

박: 이재현 교수님 안녕하십니까?(이재현 박사는 서울대학교 치과대학 교수와 단국대학교 치과대학 학장을 역임한 바 있어, 필자는 교수님이라고 말씀드리고 있다)

이: 네, 잘 지내고 있어요.

박: 요즈음은 어떻게 지내시는지요?

이: 스마일재단이라는 게 있어요. 아시죠? 치과계 입장에서 스마일재단을 만들었다는 건 자랑스러운 일이라고 생각해요. 내가 스마일재단 초창기부터 관여했고, 매달 스마일재단에 기부도 하고, 지금은 스마일재단의 고문을 맡고 있어요.

박: 교수님, 서울치대 학번이 몇 학번이십니까?

이: 1950년도에 입학했어요. 전쟁 때문에 피난도 가고 2년의 군생활도 하고 하면서 졸업은 좀 늦어져서 1956년도에 했지요. 서울치대 10회에요.

박: 졸업 후에는 어떤 진로를 택하셨습니까?

이: 졸업할 때 최우수 졸업으로 시상도 받고 했죠. 졸업한 후 개원할 생각이 없었고 조교를 했지. 7년 동안 무급조교를 했어요. 조교인데 무급이었으니 그땐 국립대학교 대접도 못 받은 셈이죠. 인턴 레지던트가 아니라 조교였지. 한 열 명 이내가 조교로 남았던 것 같아요. 생활이 어려웠지. 조교를 하면서 대학원 석사과정을 다니고 박사과정도 들어가고 했지요.

박: 조교를 마치고 서울치대 교수로 임용되신거죠?

이: 그렇지. 구강외과 조교를 하다가 기회가 되어서 치주과로 옮기면서 교직까지 이어졌지. 그 때는 지금과 달라서 그럴 수 있었어요.

의료보험 도입시기에 치과분야에 관하여 맡은 역할

박: 의료보험 도입시기에 치과계에서 중요한 역할을 맡으셨다고 들었습니다. 어떤 위치를 맡으신 건가요? 그리고 교수님께서 맡게 되신 계기는 어떤 것이었나요?

이: 서울치대 교수를 퇴직하고 개원의 생활을 했어요. 총 한 10여 년 정도 개업을 했지. 공직치과의사회 회장을 내가 했었거든. 그게 계기가 되어서 개업을 한 후 얼마 지나서 치협에서 의료담당 부회장직을 맡게 되었어요. 당시에는 치협에 보험이사도 없었어요. 그러는 와중에 의료보험을 한다고 해서 일을 맡게 된 거죠.

의료보험제도 도입의 역사 요약

이재현 박사는 1차 인터뷰 후 책을 건네 주면서 읽어보라고 했다. 해당 책은 건강보험심사평가원이 발행한 『대한민국 건강보험, 이렇게 만들어졌다』라는 책이었다. 이 책은 지난 2015년도에 건강보험심사평가원이 의료보험 도입 당시 보건사회부 담당자였던 김일천씨와의 인터뷰 내용을 정리해 놓은 책이었다. 해당 책에는 당시의 상황이 비교적 상세히 소개돼 있었다. 해당 책의 내용 중 의료보험이 도입되게 된 정황을 간략하게 발췌요약해 기술한다.

- 필자 주

(1) 건강보험 준비 초기의 상황

1. 건강보험 준비조직

건강보험제도의 시행은 1977년 7월 1일이었고, 이를 대비한 보건사회부 내의 조직은 이로부터 불과 1년 2개월 전인 1976년 5월에 만들어졌다. 당시 실무자가 보건사회부 복지연금국 수리조사과 조사계장 김일천씨였다.

보건사회부 복지연금국은 연금제도 시행을 목적으로 설치됐으나 1973년 오일쇼크로 연금제도의 시행이 무기 연기되면서 사실상 폐국상태에 놓였다 하며, 수리조사과는 과장도 없이 계장 두 명이 근무했는데 그 중 한 명의 계장이 김일천씨였다고 한다.

의료보험제도의 건의는 대통령의 지시에 의한 것이 아니라 보건사회부 내에서 의견을 집약해 당시의 보건사회부 장관인 신현확씨가 1975년말경 건의한 것이라고 한다.

이러한 건의 당시 복지연금국장 및 수리조사과 담당자 등은 보험수가, 요양급여기준, 심사기준, 의료기관지정, 진료비 심사, 조합운영준칙 등 필요한 작업에 대한 기초정보나 지식이 없는 상태였다고 한다.

2. 건강보험 준비작업과 1차 수가제정 실패

당시 보건사회부 담당자인 김일천씨는 수리조사과 사무실에 ‘건강보험’이라는 일본 건강보험조합연합회에서 발행하는 월간지가 있었는데 이 책을 읽으면서 기본지식을 쌓기 시작했다고 하며, 실제 수가제정사업에는 신현확 장관이 직접 개입했다고 한다. 신현확 장관은 1976년 8월 중순경 일본 건강보험 진료보수점수표와 갑표(병원용), 을표(의원용) 해설서를 복지연금국장을 통해 담당자에게 보내 읽게 만들었다고 하며, 이로써 진료수가에 기술과 관련한 비용과 재료와 관련된 비용이 구분되는지 알기 시작했다고 한다.

1976년 9월 초순, 신현확 장관이 국장에게 수가작업을 대한의학협회(현 대한의사협회)에 나가 협조를 받으면서 진행하라고 지시했고, 의협 건물에 자리를 잡고 의협 법제과 차장이 업무지원자로 참여해 작업했다고 한다. 1976년 9월 초에 정부 대표와 의협, 병협 대표 등 8명의 위원으로 구성된‘의료보험수가조정위원회’가 출범했다고 하는데 당시 구성원은 공무원 2인(복지연금국장, 의정국장), 의협 사무총장, 외과 개원의 1인, 소아과 개원의 1인, 병협 기획이사, 연세의료원장, 한일병원장 등 8인으로 치과계는 배제돼 있었다.

수가를 결정하기 위해 최초로 한 일은 9개 대학병원과 종합병원의 관행수가표를 수집해서 비교해보는 것이었는데, 당시 관행수가표는 하한선만 정해져 있었다고 하며 수가제정에 도움이 되지 못했다고 한다. 책에 언급된 바로 보면 이 당시 치과의 관행수가 조사는 없었던 것으로 추정된다.

관행수가정보가 수가제정에 도움이 안 된다는 것을 안 담당자는 일본의 진료보수점수표의 의학용어가 한국과 다른지 비교하고 수정할 부분이 없다는 자문을 받은 후, 일본수가표의 용어와 분류순서를 그대로 사용하고 일본이 1점을 10엔으로 환산하는 것을 우리나라와 일본의 경제수준과 환율을 감안해 의료계와 협의, 점수당 단가를 정하기로 마음 먹었다고 한다.

이에 따라 1976년 10월 10일 수가조정위원회를 열어 이러한 안을 상정했으나 의약품과 진료재료의 수입의존도가 높아 내수용품을 쓰는 일본체계를 그대로 받아들이기 어렵다고 병협 기획이사가 반대의 의견을 개진하면서 공무원을 제외한 의학계 위원들이 이러한 반대에 동조해 수가제정에 실패했다고 한다.

(2) 일본 출장

1. 장관의 일본 출장 지시

수가 제정에 실패한 것을 보고받은 신현확 장관은 일본에 출장을 가서 수가를 어떻게 제정하고 운영하는지 보고 오라고 지시를 내렸고 이 출장에 보사부직원과 의료계 대표들을 함께 가도록 했다.

출장기간은 1976년 11월 20일부터 3주였고, 합동출장단은 6명으로 병협 기획이사를 단장으로 하고 보사부 수리조사과장, 수리조사계장, 의정국 사무관 등 공무원 3인과 고려병원 사무장, 대한의학협회 사무총장이었다고 한다. 출장단의 구성으로 볼 때, 치과계에 관한 고려는 배제됐던 것으로 보인다.

출장기간 동안 굉장히 많은 의료기관을 방문했다고 하며, 의료보험 진료비 청구명세서 서식 등은 이때 입수해 우리나라의 서식을 만드는 데 활용했다고 한다.

출장업무 중 일본 수가제정 작업의 매커니즘을 파악하기 어려웠다고 하며, 그 때 들은 일본의 제정방법은 ‘감으로 만들었다’고 하고, 의사끼리 모여 진료행위의 난이도나 시술시간을 토론해 비례적으로 점수를 정했다는 답을 들었다고 한다.

(3) 수가제정작업

귀국후, 출장에서 얻은 정보를 바탕으로 난이도와 시술시간을 참고해 의료보험수가를 정한다는 대원칙을 잡고, 인건비 절약 등 병원 경영의 합리화를 도모하며, 당시 구입가의 3~10배를 받던 약가를 하향조정하고, 행위별 분류는 지나치게 세분화하지 않는 것으로 방향을 잡았다고 한다.

수가의 제정을 위해 일본진료보수점수표를 진료과별로 분류하고(이 때에도 치과분야는 포함되지 않았던 것으로 추정됨) 난이도와 시술시간을 11개 병원에서 1주일 내에 기재해 받되, 해당과의 진료행위 중 가장 난이도가 높은 행위에 1,000점을 부여하고 나머지 행위는 이에 비교한 평균 난이도를 배점토록 했다고 하며, 11개 병원 중 9개 병원으로부터 조사표를 회수해 분석했다고 한다.

당시에 병원들이 당시 대기업의 직원 공제조합과 진료계약을 맺을 때 병원수가의 80%로 계약한다는 사실을 확인한 후, 의료보험의 보험집단은 직원공제조합보다 훨씬 큰 보험집단이므로 공제조합 계약보다 5% 더 할인된 수준으로 보험수가를 정하기로 해 관행수가의 75%선으로 의료보험수가를 정했다고 한다.

1977년 7월 1일에 강제적용을 실시할 것임을 정해놨었는데 위와 같은 정부의 수가작업이 끝난 시점이 1977년 3월 초순으로, 의료계가 동의해줄 가능성이 없다고 보고 위원회를 열지 않았다고 한다. 초기에는 지역가산제도를 시행했다가 1978년 수가개정시 폐지했으나 의료기관 종별가산율이나 특진제도는 묵인할 수밖에 없었다고 한다.

(4) 치과 수가의 제정

양의학 분야의 수가제정에 몰입해도 빠듯한 일정이었기에 치과 의료보험 수가에 대해서는 걱정만 했을 뿐 손댈 시간이 없었다고 하며, 1977년 3월에(책에는 1976년 3월로 기재돼 있으나, 일본출장 후 만났다고 기재된 것으로 보아 1977년 3월의 오기인 것으로 추정됨) 치과의료보험 수가제정을 위해 치과의사협회 대표인 이재현 부회장을 의협 건물에 위치한 수가작업 현장에서 만났다고 한다.

이 자리에서 의과수가표 작성 경위를 설명하고 치과의 행위별 난이도, 수술시간, 빈도 등을 조사할 시간이 없다고 말한 후 일본 출장 중 구입한 일본 치과진료보수 점수표를 참고해 치과 의료보험 수가를 만들 것을 제안했다고 한다.

보건사회부의 김일천씨는 일본 치과진료보수 점수표의 배점의 합리성을 물었고 치협으로부터 긍정적인 대답을 들은 후, 일본 점수표에서 보철 부분만 제외하고 일본 점수표의 1점을 우리 돈 10원으로 환산해서 제정하자고 건의했다고 한다. 보사부는 치과수가표를 불과 며칠 만에 일본 치과보수점수표를 참고해서 만들었다고 한다.

정부의 건의안은 당시의 강압적 정치 분위기와 시행 불과 4개월전 처음으로 논의를 시작한 점, 치협의 당시 위상과 역량 및 의료보험에 대한 준비정도 등을 감안할 때 정부요구를 거부하기 어려웠을 것으로 추정되며 제안 그대로 받아들여졌던 것으로 보인다.

이재현 박사와 인터뷰를 하고 있는 치과보험학회 박덕영 회장(왼쪽)

의료보험 도입시 개원가의 상황과 분위기

박: 의료보험이 도입된 1970년대 중반의 개원가 상황은 어떠했었나요?

이: 어려웠지. 개업을 해도 상당히 고전을 했어요. 치과의사가 아닌 일반 의사들은 의료보험의 반대가 대단했대요.

박: 의과 말씀이죠?

이: 그렇지. 아무래도 보험을 하면 진료에 제한이 되니까 반대가 대단히 심했다고 해요. 당시 의협 회장의 말로는 개인적으로는 보험에 찬성을 하는데 회원들의 반대에 고생했다더라고. 근데 치협 쪽에서는 그만한 반대가 없었던 게 너무나도 치과계 상황이 열악했기 때문에 차라리 보험을 하는 게 낫겠다는 생각들이 많았죠.

박: 당시 치과의 주수입원은 보철이었나요?

이: 대개 그렇지. 당시 내가 알던 일본의 치과의사 친구들은 다 의료보험 받아들이지 말라고 했었어요. 그런데 당시 분위기가 정부방침을 거부하기 참 힘들었어. 당시 의사들은 입원료 얼마, 검사료 얼마, 각 과가 나눠져서 수술도 각 과별 분류가 있었는데 당시 우리 치과는 수술과 관련해서는 구체적 분류도 없이 ‘대‧중‧소’ 3가지 분류가 다였어요. 진찰권을 발행하는 병원도 없었고.

당시 기억나는 게 ‘뉴스마’라고 선교사로 와서 광주도립병원에 근무하던 외국인 치과의사가 당시 2천원을 받고 처음으로 스케일링을 시작했던 게 기억이 나네.  당시는 서울대학교치과병원에도 환자 자체가 별로 없었어.

당시 김일천씨 말로는 1점당 10원이면 환율 등을 감안했을 때 일본수가를 한국 돈으로 바꾼 것의 50% 정도 가치가 된다고 했었지요. 그 정도면 괜찮은 편이었지.  지금도 환율이 한 열 배 차이 나잖아요. 그것을 감안하면 썩 나쁜 제안은 아니었던 셈이지.

박: 당시에는 일본 보험도 치과보철이 급여항목으로 되어 있었던 것이지요?

이: 그렇지. 그런데 우리나라 보험재정이 감당이 안되니까 보철은 뺀 거에요. 근데 당시 일본은 치과의 경우 재진료 없이 초진료만 받았었는데, 일본 치과는 일본 의과 초진료의 50%로 책정되어 있었어요. 이걸 그대로 한국에도 적용하려고 했지요. 전 세계에 일본을 빼고 이런 법은 없다고 주장했지. 이 의과와의 초진료의 차이를 없애고 바로 잡는데 한 1년 걸렸던 것 같아요.

의료보험 도입과 관련된 기타 어려움

박: 당시 수가책정과 관련해서 책임자이시니 뒷말도 많이 들으셨을 것 같아요.

이: 일본이 당시에 유난히 근관치료 수가가 싸더라고요. 그러다보니 일본제도를 받아들인 한국도 근관치료비가 싸게 책정된 거에요. 구강외과를 하던 내 친구 하나는 내가 치주 전공이었다고 치주과 점수만 높게 책정해놨다고 내게 불평을 하기도 했지요. 일본의 점수표를 그대로 받아들였던 것인데. 보철 빼고는 다 일본 체계 그대로 하고 초진료만 의과와 차등 두던 걸 같은 금액이 되도록 잡은 거에요. 의료보험 운영위원의 역할을 하면서 초진료를 조정해서 개선하는 데에는 조금 시간이 걸렸지만.

박: 볼멘 소리를 많이 들으셨겠어요.

이: 당시 내가 개원의인데 전화로 얼마나 보험관련 문의가 오는지. 당시 치협에 보험에 대해 잘 아는 사람이나 담당 이사도 없고, 하루 종일 전화를 받고 있으니 주변에서 그래서 개업을 어떻게 하느냔 소리도 들었지요. 그러다가 6개월 정도 지나서 부랴부랴 보험이사란 직책이 치협에 생겼던 걸로 기억해요. 보험이사와 내가 의견차이가 있을 수 있는데 보험이사 직책이 생기면서 나와 충돌이 꽤 있었던 걸로 기억해요.

박: 자잘한 문의들은 많았다고 하셨는데 반발은 어땠나요.

이: 보철은 비급여이니까 보험은 덤으로 하는 걸로 생각하는 분위기가 있었고, 반발이 의과계에 비해 그리 크진 않았던 것으로 기억해요. 앞서 말했지만 워낙에 당시에 치과계가 어려웠어요.

박: 미리 준비해서 보험에 진입하기 위한 사전작업이 얼마나 충실한지와 치협내 조직, 진료항목의 표준화나 대비는 40년 전보다 나아졌다고는 해도 아직 미흡한 점이 많은 것 같습니다. 오늘 주신 말씀과 제게 주신 책의 내용을 보면서 보다 많은 치과계 사람들이 예전의 역사를 돌아보고 오늘날 얻을 교훈을 얻는 기회가 되도록 노력하겠습니다. 앞으로도 말씀 들을 수 있는 기회가 있었으면 합니다. 장시간 인터뷰에 응해주셔서 감사합니다. 건강하십시오 교수님.

박덕영 대한치과보험학회 회장(강릉원주대학교 치과대학 교수)

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