치아 관련 질병?…이건 또 무슨 말인고?
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치아 관련 질병?…이건 또 무슨 말인고?
  • 김의동
  • 승인 2021.12.31 12:00
  • 댓글 0
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[치아보험 솔루션-6] 상병명 제한…서경건치 김의동 전 회장

밤에 이 안 닦고 자면 망태할아버지가 천만원 뜯어간다는 모 온라인 커뮤니티 유머에 피식하지만 어쩐지 씁쓸해 지는 건, 그만큼 치과 치료비가 부담스럽다는 사실 때문이다. 또 양치라는 기초적인 생활습관을 유지하는 것만으로도 천만원까지는 치료비로 쓰지 않아도 된다는 것도 사실이다.

아무튼 그래서 그런지 몰라도 치아보험 가입 전화를 심심치 않게 받고, 그만큼 주변에서도 치아보험 든 사람도 쉽게 보인다. 그러나 정말 낸 만큼 혜택을 보고 있는지, 정말 괜찮은 건지 의문이 들 때가 있다. 

이에 건강사회를 위한 치과의사회 서울‧경기지부(회장 구준회) 전 회장이기도한, 청구치과 김의동 원장은 민간보험사의 18개 치아/손실보험을 비교 분석한 것을 토대로 치아보험의 특징과 문제점, 그리고 개선방향에 대해 제시하는 『치아보험 솔루션』을 매주 연재할 예정이다.

- 편집자 주

(출처=Pixabay)
(출처=Pixabay)

상병명 제한

치아보험 약관을 살펴보면 치아보험은 ‘상해’와 ‘치아관련 질병’을 직접적인 원인으로 치료받은 경우에만 보험금을 지급하는 것으로 명시돼 있다. 

여기서 ‘상해’는 상병명으로 말하면 S02(치아의 파절)가 되겠고, ‘치아 관련 질병’은 K02(치아우식증) 충치를 말한다, K04(치수질환), K05(치주질환)의 3가지 상병명을 말하는 것이라고 나와 있다. 치주질환은 잇몸병을 말하고, 치수질환은 정확히 말하면 치아 내부의 조직인 치수 및 근단(치아의 뿌리 끝을 말한다)주위조직의 질환을 말하며 대부분 흔히 말하는 신경치료가 필요한 질환을 지칭한다.

하지만 문제는 약관에서 말하는 ‘치아관련 질병’에 대한 정의는 실제로 치아관련 질병 모두를 지칭하지 않고 치아관련 질병 중에 위에서 말한 3가지 상병의 경우에만 국한하고 있다는 지점이다.

무슨 말인가 하면 일반인이 언뜻 보기에 치아보험이 ‘치아 관련 질병’을 원인으로 치료받는 경우에만 보험금을 지급한다는 보험 약관의 내용은 지극히 당연하고 상식적인 것으로 보인다. 

물론, 충치와 잇몸병, 치수질환이 치아관련 질병의 상당부분을 차지하고 있는 것은 사실이다. 그러나, 치아관련 질병은 이 외에도 많으며 치아보험이 모든 치아관련 질병을 다 보장하지 않을 수는 있지만 치아관련 질병을 보험사 입장에서 자신에게 유리하게끔 임의로 새로 정의함으로써 보험사가 마치 모든 치아관련 질병을 보장하고 있는 것처럼 하고 있는 것은 문제가 있다고 생각된다. 보험사와 가입자 사이의 계약에서 제일 중요한 근거가 되는 약관에서 용어에 대한 정의를 일반적인 사회 통념에도 맞지 않게 한쪽의 이익을 위해 재정의하는 것은 개인적으로 분명히 시정이나 규제가 필요한 부분이라고 생각한다.

치아보험 약관에서 쓰이는 ‘치아 관련 질병’이라는 용어는 ‘치아 관련 질병 중 일부’ 또는 적어도 ‘치아 관련 주요 질병’ 정도로 시정하는 것이 타당할 것이다. 

이로 인한 문제점으로 예를 2가지만 들어보자.

마모증‧교모증‧부식증, 보험금 못 받아

첫째는 ‘치아의 마모증’에 대한 문제이다. 치아가 과도하고 잘못된 칫솔질 등으로 인해 치아가 잇몸과 맞닿고 있는 치아의 목 부분이 닳은 질환을 일컫는 것으로 성인에서 상당히 높은 유병률을 보인다. 이로 인해 치아가 시려지는 경우도 많고, 충치나 파절과 동시에 나타나는 경우도 있고, 드물지만 아주 심한 경우에는 신경까지 마모가 진행돼 신경치료를 진행해야 하는 경우도 있으며, 다수의 치아에서 동시에 발병하는 경우가 많다. 그래서 이 부위를 레진이나 글래스아이오노머 등의 재료로 때우는 치료를 하는 경우가 많다.

그런데 이 흔한 질환도 치아보험의 ‘치아관련 질환’에는 포함되지 않는다. 이는 해당 질환으로 레진 충전 등의 치료를 받아도 보험금은 지급되지 않는다는 의미이다. 치아보험의 치아보존치료는 충치나 파절로 인한 경우에만 보험금을 지급하고, 마모증으로 인한 치료에는 보험금을 지급하지 않는 것이다.

‘치아의 마모증’외에도 치아의 씹는 면이 씹는 힘에 의해 닳은 ‘치아의 교모증’이나 직업적인 원인이나 환경적인 원인 등으로 인해 치아가 삭는 ‘치아의 부식증’ 등도 당연히 보험사의 ‘치아관련 질병’의 정의에 포함되지 않았으므로 역시 치료를 받아도 보험금은 지급되지 않는다.

(출처=Pixabay)
(출처=Pixabay)

충치‧상해 원인인 ‘잔류치근’도 인정 안돼

둘째는 ‘잔류치근’의 문제이다. 이는 치과의사들도 주의 깊게 한 번 볼 필요가 있는 대목이다. ‘잔류치근’이란 치아가 충치나 외상 등으로 인해 치아의 대부분이 이미 상실되고 뿌리 부분만 남아 있는 것을 지칭하는 상병명이다. 

그런데 잔류치근은 상병명이기는 하나, 사실 치아의 상태를 표현하는 상병명일 뿐이지 충치나 잇몸병처럼 질환의 원인이나 종류를 표현하는 상병명은 아니다. 즉, 잔류치근은 현재 결국 뿌리밖에 안 남은 치아의 상태를 나타내주는 상병명이고, 대부분의 경우 치아가 잔류치근 상태가 되는 원인은 심각한 충치나 외상, 크라운 등의 보철치료 후 생긴 2차 충치, 신경치료 후 크라운 치료를 받지 못한 상태에서 씹는 힘에 의한 파절 등이 원인이 된다.

다시 말하면 잔류치근도 결국 병의 원인으로 따지자면 대부분 충치와 상해가 원인인데도 불구하고, 잔류치근이 상병명으로 기재되면 치아보험 약관상에서 보험사들이 마음대로 정의한 ‘치아 관련 질환’이 아니라는 어처구니없는 이유로 보험금 지급이 거절된다는 것이다. 

특히나 잔류치근에 대한 치료는 대부분 발치 후에 임플란트 등의 보철치료로 연결되기 때문에, 가입자나 보험사 입장에서 가장 중요한 비중을 차지하는 보철치료비에 대한 보험금 지급과 직결되는 문제인데 이에 대한 보험금 미지급은 시정이 필요한 문제라고 생각한다.
 
아마도 보험사 입장에서 잔류치근 상병명의 제한은 보험가입 전에 이미 잔류치근 상태가 되어 있는 치아에 보험금을 지급하는 것을 막기 위한 조치였을 것으로 추측된다. 치아 하나하나를 기준으로 보장 내용과 금액이 정해지는 치아보험의 구조상, 치아보험 가입 전의 개별 치아의 상태는 보험 적용의 중요한 기준이 되는데 보험 가입 전에 잔류치근 상태의 치아를 보험적용해주지 않는 것은 보험사 입장에서 당연한 일이다. 

그런데 문제는 현재의 대부분의 치아보험이 무진단형이다 보니 환자의 치아 중에 잔류치근만 남아 있는 치아가 있는지를 보험사가 미리 확인할 방법이 없는 셈이고 그러다 보니 잔류치근 상병명의 치아는 아예 보험적용을 해주지 않는 형태로 상품이 설계된 것이 아닐까 싶다. 하지만, 보험사의 기준에도 적합한 치아의 상태에서 보험에 가입했다가, 2차 충치나 외상 등 보험사의 기준에도 적합한 사유로 인한 문제가 차후에 발생하여 잔류치근이 됐을 때에도 보험금을 지급하지 않는 구조는 분명히 개선해야 할 부분이 아닌가 생각된다. 

상병명 제한 외에도 보험사에서 보험금 지급을 거절하는 사유가 여러 가지가 더 있다. 그 중에 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우나 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 등 상식적으로 받아들일만한 내용도 많지만 사랑니에 대한 보철치료나 발치치료, 라미네이트 등 미용 상의 치료도 보험금 지급이 되지 않는다는 것은 가입 전에 미리 정확히 알아두는 것이 좋겠다. 

미용상의 치료에 보험금을 지급하지 않는다는 것은 미용과 성형을 필수적인 의료로 보지 않는 사회통념상 납득할 만하고, 사랑니에 대한 보철치료는 자칫 필요하지 않은 치료를 부추길 수도 있다는 측면에서 이해할 수 있으나 사랑니에 대한 발치치료도 보험금을 지급하지 않는 것은 치아보험의 특성에 맞는 보장구조는 아니라고 생각된다.

한편, 김의동 원장의 '치아보험' 관련 인터뷰 영상은 건치신문TV 『건치가 간다』링크(https://youtu.be/9D9Xskb9dHI)를 통해 볼 수 있다. 치아 보험 관련 질의는 유튜브 영상 댓글로 하면 된다.


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