골이식 후 만족스러운 결과를 얻기 위해서는 정확한 진단이 필수적이다. 환자의 상태를 판단하고 이에 따라 재료와 술식을 선택해야 한다. 성공적인 골이식을 위해서는 여러 가지 요소를 적절히 평가해야 하는데, 이식부위 감염 여부, 연조직이 이식재를 충분히 덮을 수 있는지, 결손부의 형태, 공간 유지, 치유기간, 이식재의 고정과 함께 충분한 혈액공급을 받을 수 있는 지 등을 세심하게 검토해야 한다.

 

 

골이식의 실패를 야기할 수 있는 요소가 있 다면 가능하면 제거해야 한다. 또한 환자의 전신 상태나 습관 등도 골이식의 성공과 관련이 있으므로 정확히 평가하도록 한다.

연조직 피개

골이식이 성공하기 위한 가장 기본적인 요소는 이식재가 긴장 없이 연조직으로 피개되는 것과 이식부의 감염 여부이다. 구강내 골 이식후 가장 흔히 발생하는 합병증은 초기 치유 기간동안 절개부가 벌어져 이식재가 노출되는 것이다.

결과적으로 이식재가 감염되고 혈관화가 지연되며 이식재가 소실된다. 합병증의 빈도를 감소시키기 위해서는 절개선을 디자인할 때부터 세심한 고려가 필요하다. 각화점막에 절개를 하면 출혈을 감소시키고 혈관의 절단을 최소화하여 술후 부종을 감소시켜 절개부의 장력을 줄일 수 있다.

따라서 치조정 절개를 할 때 상악에서는 약간 구개쪽에 절개선을 두고 하악에서는 약간 순측에 절개선을 두는 것이 유리하다.

이렇게 하면 더 많은 각화점막을 얻을 수 있어 봉합시 피판이 벌어지는 것도 막을 수 있다. 또한 수직 절개선은 가능한 한 이식부에서 먼 건전골 상에 두고 피판의 기저부가 넓게 디자인한다.

봉합시에는 긴장이 없어야 한다. 피판을 접합할 때 긴장이 있으면 골막에 부분절개를 가하여 긴장을 줄여준다. 종종 흡수성 봉합사를 이용하는 데 대부분의 흡수성 봉합사는 7일 후에는 50%이상의 장력이 소실되므로 delayed incision opening을 야기할 수 있다.

골이식 후에는 2주 정도 봉합을 유지해서 연조직의 치유를 돕는 것이 좋다. 술전 혹은 술후 corticosteroid를 투여하면 수술부위의 부종이 감소되어 봉합부가 벌어지는 것을 예방할 수 있다. 흡연은 절개선을 벌어지게 할 수 있으므로 수술 후에는 담배를 피지않도록 환자에게 주지시켜야 하고 초기 치유기간(최소 2주)에는 가철성 보철물이 이식부에 닿지 않도록 조절해야 한다.

감염 방지

조직의 pH가 낮을 때 골이식재는 빠르게 용해되어 흡수된다. 따라서 이식 전에 모든 감염과 감염 가능성은 제거해야 한다. 수술시 무균 술식을 지키지 않거나 연조직의 봉합이 실패하면 이식재가 오염될 수 있다. 세균 감염이 우려될 때에는 이식재에 항생제를 섞어서 쓰도록 한다. 치주 질환의 치료에 흔히 쓰이는 테트라싸이클린 계 항생제는 칼슘과 킬레이트를 형성하여 골 형성을 더디게 하므로 사용하지 않는 것이 바람직하고 비경구성 페니실린이나 클린다마이신이 추천된다.

누공이 있는 치아의 치근단 절제술과 같이 감염이 있는 결손부에 골이식을 할 때에는 세심한 주의가 필요하며 가능하면 감염이 조절되고 누공이 소실된 후 수술을 하는 것이 바람직하다.

결손부의 형태

골이식재는 다양한 부위에 이용될 수 있다. 발치창이나 치조제 결손부 혹은 골량이 부족한 부위에 치조제의 형태를 유지하거나 향상시킬 목적 또는 심미적, 기능적인 개선을 위해 다양한 부위에 적용될 수 있다.

근래에 들어 임프란트를 식립할 때 혹은 식립 후 골결손을 보상할 목적으로도 많이 이용된다. 골이식재를 선택할 때는 골이식재의 작용기전과 이식될 결손부의 면을 가장 주요하게 고려해야 한다.

5-wall defect
발치창, 낭종 제거후 등의 결손부는 5면 결손부로 간주된다. 이러한 종류의 결손부는 일정한 시간(3-6개월)이 경과하면 골침착에 의해 자연적으로 채워질 것으로 기대할 수 있다. 그러나 종종(특히 전치부) 치유기간동안 골개조에 의해 얇은 순측골이 소실되어 치조제의 폭경이 감소한다. 치유에 따른 골량 소실을 방지하기 위해 발치창에 이식재를 채워줄 수 있다.

임프란트가 계획되어 있다면 반드시 흡수성 이식재를 이용해야 하는데, 자가골이 가장 좋고 비교적 저렴한 흡수성 HA나 TCP도 효과적으로 이용될 수 있다. 연조직이 부족해서 이식골이 완전히 피개되지 않을 때에는 collagen sheet로 이식재 상방을 덮어주는 것이 좋다. 가철성 의치를 사용하고 있는 경우에는 술 후 3일간은 의치를 장착하여(양치시와 의치를 씻을 때를 제외하고) 이식재를 보호하도록 한다.

발치시 골이식을 하는 방법은 부가적인 수술을 줄일 수 있다는 장점이 있으나 반면 여러 가지 단점이 있으므로 신중하게 선택해야 한다. 발치전까지는 결손의 형태를 정확히 알 수 없으므로 예상치 못한 결손이 생기면 술식의 변화가 필요하다. 또한 감염 여부를 사전에 정확히 판단할 수 없고 연조직 피개를 위해 피판을 과도하게 젖히게 되므로 오히려 facial plate의 흡수를 야기할 수 있다.

이러한 단점을 보완하기 위한 방법으로 발치 후 6-8주 후 골이식을 하는 방법이 있다. 장점으로는 건전한 연조직을 충분히 얻을 수 있으므로 일차봉합이 가능하고 발치창의 골아세포의 활성이 최고조이므로 만족할 만한 결과를 예측할 수 있으며, 감염가능성이 낮고, 사전에 골이식이 시행될 부위에 대한 정확한 평가가 가능하다는 것이다. 보통 임프란트를 식립하기 위해서는 4개월 정도 치유기간이 필요하며 합성골을 사용할 경우 사용된 재료와 결손부의 크기에 따라 6개월 이상의 기간이 필요할 수 있다.

4-wall defect
교합면 이외의 다른 한 면이 소실된 경우(주로 순측) 4면 결손이라 한다. 발치 후 현저한 폭경의 감소를 막기 위해서는 부가적인 골이식 방법이 고려되어야 한다. 흡수성 골전도성 골이식재를 사용할 경우에는 50% 이상의 자가골을 섞어 쓰는 것이 바람직하다.

자가골이 가장 이상적인 결과를 보장하지만 자가골만으로 원하는 양을 얻는 것이 어려울 때에는 자가골을 수용부 골조직과 접촉하도록 채우고 상방에 DFDBA와 합성골을 첨가한다. 마찬가지로 발치와 동시에 시행하는 것보다는 2개월 정도 경과 후 시행하는 것이 연조직 피개나 감염 방지 면에서 유리하며 5-6개월 이상의 치유기간이 필요하다.

2 or 3-wall defect
결손부가 크기 때문에 보다 많은 자가골이 필요하다. 반드시 자가골이 수용부 골과 접촉하도록 하고 상방에 자가골과 합성골 혹은 DFDBA를 섞어서 덮어준다. 부가적인 골이 더 필요하다면 DFDBA와 다공성 HA나 TCP를 혼합해서 사용한다.

골전도성 이식재가 사용되면 이식재 상방에 흡수성 차폐막을 이용하여 연조직의 침투를 막는다. 치유기간을 줄이기 위해서는 자가골만을 이식하는 것이 가장 효과적이다.

1-wall defect
1면 결손부는 자가골 block을 이용한 onlay graft가 이상적이다. 골전도성 이식재만을 사용했을 경우에는 실패율이 상당히 높으므로 골전도성 이식재는 자가골 block 주변에 채워넣는 정도로만 이용한다. 망상골이 수용부 골면을 향하도록 이식재를 위치시킨 다음 이식재가 움직이지 않도록 단단히 고정한다.

이때 치밀골이 연조직 침투를 막는 차폐막 역할을 하므로 치밀골이 없을 때에는 자가골이라 하더라도 차폐막을 이용하는 것이 바람직하다. 임프란트 식립을 위해서는 4-6개월의 치유기간이 필요하다. 수용부가 단단한 치밀골이라면 bur를 이용하여 치밀골에 구멍을 뚫거나 피질골면을 제거하는 것이 좋다.

치조제의 높이를 증가시키기 위한 치조제 증강술도 1면 결손으로 간주된다. 그러나 일반적으로 길이를 연장시키는 것이 폭경을 증가시키는 것보다 성공률이 떨어진다.

임프란트 식립후 결손부의 치료
2차 수술시 전층 피판을 형성하면 임프란트 주변 골의 상태와 골결손부를 정확히 평가할 수 있다. 골결손이 관찰되면 결손부를 채우고 있는 연조직을 큐렛으로 깨끗하게 제거한 후 구강내에서 채취한 자가골로 결손부를 채워준다.

골량이 부족할 때에는 자가골 상방에 DFDBA를 첨가한다. 근원심 결손부가 관찰되면 큐렛으로 골면쪽을 깨끗이 소파하여 연조직을 제거하고 metal wedge를 이용하여

 

결손부 근처의 골조직을 임프란트 쪽으로 밀어 임프란트 표면과 접촉하도록 한다.
최종보철물 삽입 후 결손이 관찰되면 반드시 먼저 원인을 찾아서 제거하고 결손부를 수복하는 것이 바람직하다.

공간 유지

원하는 양과 형태의 골을 얻기 위해서는 골이 형성될 공간이 충분히 유지되어야 한다. 골이식 없이 차폐막 만을 이용한 GBR 술식이 소개된 바 있으나 골이 생성될 부위가

충분히 확보되지 못하는 어려움이 있다. 일반적인 차폐막 보다는 tent screw, 티타늄 강화형 차폐막, 골이식을 시행한 경우에 보다 우수한 결과를 얻을 수 있다.

흡수성 이식재를 이용해서 발치창이나 상악동에 골증강술을 시행할 때에도 공간유지를 염두에 두어야한다. 만약 골이식재가 너무 빨리 흡수되어 충분한 기간동안 공간을 유지할 수 없다면 골조직이 아닌 결합조직으로 채워져 골이식이 실패하게 된다. 따라서 골이식재를 선택할 때에는 골형성 예상 기간동안 남아있을 수 있는 이식재를 선택해야 한다.

합성골을 이용할 때에는 연조직의 긴장이 없는 한에서 원하는 양보다 ‘조금 더’ 이식재를 첨가하는 것이 좋다. 보통 골면에서는 신생골이 형성되고 연조직 인접부는 섬유조직이 침투한다. 임프란트 식립을 위해 이식부를 노출시켰을 때 연조직이 침투된 상부는 연조직 피판을 형성할 때 제거되고 의도한 양의 신생골은 남게된다.

이 방법은 많은 양의 골이식이 필요하고 긴장없이 연조직이 덮일 수 있을 때 고려될 수 있다. 가철성 임시 보철물은 이식골의 양을 제한하고 이식골의 움직임을 야기할 수 있으므로 사용하지 않는 것이 좋다.

치유 기간

의도한 신생골 형성을 위해서는 충분한 시간이 필요하다. 골생성에 요구되는 시간은 남아있는 골벽의 수, 이식에 포함된 자가골의 양, 결손부의 크기에 따라 달라진다. 또한 당뇨병, 갑상선기능항진증, 골경화증이나 연화증과 같이 골대사에 영향을 미칠 수 있는 전신질환은 치유 기간에 영향을 미친다.

일반적으로 5㎜이하의 결손부는 4-6개월의 치유기간이 필요하고, 5㎜이상의 골결손은 6-10개월의 시간이 필요하다. 50% 이상 자가골이 포함되었다면 너무 오래 방치하는 것은 오히려 도움이 되지 못한다.

3개월 이하의 치유기간이 예상된다면 흡수성 차폐막을 사용할 수 있다. 그러나 보다 장기간의 치유기간이 요구된다면 비흡수성 차폐막이 적응증이 된다.

이식골의 고정

이식골이 수용골과 유합되기 위해서는 이식된 골이 움직이지 않아야 한다. 자가골의 일부가 움직이면 혈액공급을 제대로 받을 수 없어 섬유조직으로 피개되며 결국 부골이 된다. Block bone을 고정한 나사가 느슨해진다면 수용부 골조직과 융합에 장애가 생기므로 충분한 길이의 나사를 이용하여 단단하게 고정하도록 한다. 가철성보철물은 이식체의 움직임을 야기할 수 있으므로 임시보철물이 필요하다면 고정성으로 제작해야 한다.

혈류 공급

이식골은 보통 골조직과 연조직 두 가지 길을 통해 혈류공급을 받게된다. 일반적으로 치밀골은 소수의 혈관만 포함하고 해면골은 풍부한 혈관망을 가지므로 가능하면 이식골이 해면골과 접촉하도록 하는 것이 혈류 공급면에서 유리하다. 따라서 치밀골을 제거하거나 치밀골에 구멍을 뚫어 보다 풍부한 혈액을 공급 받도록 하는 것이 좋다.

다른 한 가지 혈류 공급원은 연조직 즉 골막에서 유래한다. 또한 골막에는 osteoprogenitor cell이 관찰되고 외과적 손상에 의해 활성화된다. 골형성은 창상의 변연에서 손상받지 않은 골막에서 개시되므로 불필요한 부위까지 피판을 젖히거나 수술시 부주의로 골막이 손상되지 않도록 하는 것이 중요하다.