※임의 비급여 vs 합법적 비급여
비급여는 법적으로 청구가 인정되는 법정(합법적) 비급여와 반대 개념인 임의 비급여로 구분할 수 있다. 최근 문제가 되고 있는 임의 비급여는 의사의 판단에 의해 건강보험의 기준을 초과하거나 벗어나는, 처치나 투약 등을 말한다. 즉 질병치료를 위한 기대효과로 현행 규정을 넘어선 진료를 행하는 것을 의미한다. 이에 따라 임의 비급여를 둘러싼 환자와의 갈등으로 적잖은 민원이 제기돼 왔다.
치과에서 사용되고 있는 Bur와 File, 1회용 주사침 등 23개 품목이, 앞으로는 합법적 비급여 항목으로 분류돼 개원가 등 치과에서 별도 보상을 받을 수 있을 것으로 보인다.
반면 해당 업체에서는 판매 예정가 산출 근거 및 내역에 관한 자료와 비용효과에 관한 자료 등을 제출해야 하는 부담을 떠안고 있어, 전 품목이 합법적 비급여 항목으로 등재될지 여부는 미지수다.
임의 비급여로 문제로 민원이 끊이지 않고 제기돼 왔던 수술용 봉합사의 경우는 올 1월부터 합법적 비급여 항목으로 분류돼, 병원에서 양질의 고가 봉합사를 사용하더라도 환자에게 비용 청구가 가능해진 상태다.
복지부와 치협 관계자들은 지난 11월 24일 ‘치료재료 별도산정을 위한 간담회’를 열고, 별도 보상을 받기 위한 사전 단계인 품목별 등재신청을 조속히 추진키로 했다.
복지부에 따르면 그동안 고가화와 임의 비급여로 사용되는 치료재료가 적잖은 문제를 발생시켰다고 전제하고, 지난 2007년 9월 건정심에서 신상대가치점수 연구시 총 493개 품목의 치료재료를 별도 보상 품목으로 분류키로 결정했었다.
이 후 복지부는 올 1월 건정심 회의를 다시 열어, 등재신청 대상 치료재료 품목을 188개(치과 23개 포함)로 최종 선정했다.
이중규 복지부 보건사무관은 “별도 보상을 위한 TF팀을 운영했으나 검토해야할 치료재료에 대한 등재와 미등재 등 여건이 달라, 분류에 어려움이 뒤따랐다”며 “이번 기회에 업체별로 동종의 치료재료를 하나의 리스트로 묶을 방침”이라고 전했다.
다만 복지부는 미등재 치료재료는 별도보상 이전에 등재라는 절차가 필요하기 때문에, 당시 치료재료 선정을 위해 참여했던 임상전문가 패널이 소속된 학회에 등재절차를 위임키로 했다.
치과분야 23개의 치료재료 품목이 등재절차를 거쳐 임의 비급여에서 합법적 비급여로 전환되면, 환자에게 양질의 진료를 제공하기 위해 고가의 우수 치료재료를 사용해도 하자가 없게 된다.
치협 보험국 유희대 부장은 “이번 치료재료의 등재 추진은 의사의 진료 행위와 진료비, 치료재료비용 등을 종합적으로 평가해, 재료비가 큰 것을 우선적으로 선별해 보상하는 개념”이라며 “현재 많이 사용되고 있는 Bur의 경우 등재신청이 완료되면, 민원소지가 있었던 임의 비급여가 합법적 비급여로 전환될 것”이라고 설명했다.
이에 따라 치과분야 23개 치료재료 품목이 별도 보상을 받기 위해서는 일단 심평원에 등재품목으로 올라가야 하기 때문에 관련 구비서류를 해당 업체나 관련 학회에서 마련해야 한다.
우선 관련 학회에서는 명칭(신상대가치점수 연구시 패널제출 재료명칭)과 치료재료를 사용하는 관련행위, 치료재료 품목명, 업체명, 사용목적, 급여여부에 대한 의견 등을 심평원에 제출해야 하고, 업체도 요양급여 기준에 관한 규칙에 부합하는 치료재료 결정신청서 등을 만들어야 한다.
한편 이번 치료재료 품목의 등재를 위해 부단한 노력을 기울인 구강외과와 보존과, 치주과 등 관련 학회에서는, 환자와 치과에 도움을 줄 수 있는 사안이기 때문에 해당 업체들의 자료 제출을 독려할 계획이다.
우선 관련 학회에서는 명칭(신상대가치점수 연구시 패널제출 재료명칭)과 치료재료를 사용하는 관련행위, 치료재료 품목명, 업체명, 사용목적, 급여여부에 대한 의견 등을 심평원에 제출해야 하고, 업체도 요양급여 기준에 관한 규칙에 부합하는 치료재료 결정신청서 등을 만들어야 한다.
이번 치료재료 품목의 등재를 위해 부단한 노력을 기울인 구강외과와 보존과, 치주과 등 관련 학회에서는, 환자와 치과에 도움을 줄 수 있는 사안이기 때문에 해당 업체들의 자료 제출을 독려할 계획이다.
백주현 기자(월간치재)
