“보건복지가족부(심평원)의 현지조사에서 자유롭게 치과를 잘 운영하기 위해서는 무엇보다 ‘건강보험 정책’과 ‘건강보험 재원관리 시스템’을 제대로 이해해야 한다.”

이주석 원장(강릉 가인치과)이 ‘건강보험 현지조사’에 대처하는 10대 노하우를 공개해 눈길을 끈다.

이주석 원장은 지난달 23일 열린 대한치과보험학회(회장 양정강) 창립 기념 학술대회에서 연자로 나서 ‘요양기관 현지조사-오해와 편견을 넘어’를 주제로 자신의 경험담을 바탕으로 현지조사 준비 방법을 제시했다.

참고로 이 원장은 타 기관과는 비교가 안될 정도로 많은 건강보험 진료 및 청구로 심평원으로부터 5번의 실사를 받은 바 있다. 그러나 1번 소액의 환수 조치를 받은 것을 제외하고 대부분 ‘양호 판정’을 받은 것으로 알려지고 있다.

이 원장은 “건강보험 급여부분에서 치과가 차지하는 부분이 점점 줄어들어 3%대로 낮아진 현실에서 급여진료에 대한 관심이 신규 개원의를 비롯한 젊은 치과의사 사이에서 꾸준히 늘어나는 것은 바람직한 일”이라며 “적극적인 급여진료 및 청구를 통해 앞으로 치과의 건강보험 급여가 더욱 늘어나는 것을 기대한다”고 말했다.

보험자 재원관리시스템 ‘반드시 이해해라!’

이 원장은 보험자의 재원관리과정을 나쁘게만 바라봐선 안된다는 입장이다. ‘한정된 재원으로 보다 넓은 보장성을 유지하기 위해서는 불가피하다’는 것이다.

“공단과 심평원의 재원관리과정은 의료인에게 불편하고 불합리하며, 때론 의도하지 않은 과실로 인한 불이익을 가져다 주지만, 재원의 효율적인 사용을 위해서 반드시 필요한 과정”이라고 이 원장은 말한다.

이 원장은 “건강보험 진료를 관리제도에 대한 사전준비와 법규 및 시행세칙 등에 대한 지식 없이 진행해서는 절대 안된다”면서 “자그마한 오류라도 시간이 지날수록 누적되고, 그에 따라 강화되는 법규의 적용 및 행정처분을 피할 수 없게 된다”고 피력했다.

현재 다수의 개원의들은 현지실사와 행정처분에 대한 부담, 진료비 삭감 등으로 급여 진료를 회피하는 경향이 강하다. 특히, ▲자율시정 통보제도 ▲기획실사제도가 생겨 갈수록 제재를 받는 곳이 늘어나고 있어, 그 경향은 점점 더 강해질 전망이다.

최근 건강보험 진료에서 치과가 더욱 문제가 되고 있는 이유에 대해 이 원장은 ▲진료행위에 기반을 둔 수가체계 ▲동일 진료행위에서도 정도, 난이도, 치료의 단계에 따른 수가의 차이 ▲구입 시마다 변하는 재료가 및 단위 ▲새로운 의료기기의 도입과 치료술식 및 재료의 도입 ▲새로운 비급여 의료행위를 급여 내에서 제어하려는 데서 차이 발생(예 : Ni-Ti, 레이저 통한 지각과민처치 등) ▲직원의 자격 유무 등을 제시했다.

이 원장은 “최근 치협 등의 노력으로 왜곡된 급여진료를 현실화하려는 노력이 진행되고 있다”면서 “그러나 이러한 노력이 가치가 있으려면 반드시 법률적으로 안전하게 급여진료를 행할 수 있는 시스템에 대한 교육이 필요하다”고 피력했다.

또한 이 원장은 “매년 100여 개의 치과가 조사를 받게 되는데, 관계당국은 진료에서 걸게 없으면 재료를 걸고, 심지어 직원의 자격유무까지 걸고 넘어간다”면서 “막연한 불안감·잘못된 대처방법에서 벗어난 대응이 필요하고, 이를 위해서는 요양기관에 대한 재원관리시스템 정보가 반드시 필요하다”고 말했다.

현지조사 대비 ‘10대 노하우’

그렇다면 이주석 원장이 권하는 현지조사 대비 방법을 살펴보자.

첫째, ‘본인부담금 장부’를 반드시 갖추고 있어야 한다. 환자 민원으로 실사가 들어올 수 있기 때문이다.

둘째, 치과재료에 대한 ▲장부 ▲명세서 ▲세금계산서 ▲급여대상 재료대 신고 ▲유효기관 등을 반드시 갖추고 있어야 한다. 이 원장은 “전자챠트 보다는 아날로그 시스템이 더 보호를 해준다”고 권했다.

셋째, 모든 의료장비를 신고하고, 주기에 맞춘 검사를 반드시 실시하며, 장비 교체 시에도 주의를 기울여야 한다. 또한 직원 변경 등 의료기관 현황에 대한 신고를 철저히 해야 한다.

넷째, 청구 프로그램 점검이 필요한데, 이 원장은 “미확인된 내용이 있을 수 있으니, 묶음코드를 수시로 열어봐야 하며, 업데이트도 그때 그때 해야한다”고 말했다.

다섯째, 삭감 조정에 민감해야 한다. 이 원장은 “작은 삭감도 재심사 청구를 하고 이의신청을 해야 한다. 이를 통해 자신의 진료스타일을 알릴 필요가 있다”면서 “또한 심사실명제가 있으니, 누가 심사를 했는지 반드시 파악할 것”을 권했다.

여섯째는 진료기록부 작성 원칙을 세울 것. 처방전과 판독소견 등 모든 근거를 차트에 남겨야 하고, 진료별 기준과 프로토콜을 확립해야 한다.

이 원장은 “원장 자신도 원칙을 확립해야 하지만, 그 원칙을 직원들과도 반드시 공유해야 한다”면서 “표준진료기록부 작성법이 매우 중요한데, 치협이 만들어야 한다”고 피력했다.

이 밖에도 이 원장은 한글로 작성할 것과 약자는 피할 것, 그림(특히 매복치 발치술)으로 기록도 당부하고 “청구방법은 계속 변한다. 때문에 방법을 아는 것보다 시스템을 잘 이해하는 게 중요하다”고 강조했다.

일곱째, 자신의 진료철학 및 학문적 근거를 확보할 것. 이 원장은 “저널과 교과서, 케이스리포트 등 진료의 근거가 되는 자료를 확보해 실사 시 제시하면 효과가 크다”면서 “자신의 병원에서 이루어지는 진료 방법 및 진료철학 등을 알릴 필요가 있다”고 말했다.

여덟째, 요양급여비용과 관련해 치협이 발행한 책자나 전문지에 실린 내용을 꼼꼼히 체크하고, 스크랩해 놓을 필요가 있다. 공식적인 자료이기 때문에 추후 실사 시 정당한 근거가 될 수 있기 때문이다.

아홉째, 정부에서 제시하는 인정기준은 수시로 변하기 때문에, 그 잣대를 반드시 인지하고, 절대 잣대에서 벗어나거나 반하는 진료나 청구를 하지 말아야 한다.

마지막으로 이 원장은 '심평원에 편견을 갖지 말 것'을 적극 권했다.

이 원장은 “다수의 원장들이 심평원 직원을 ‘심평녀’라 폄하하는 등 심평원에 편견을 갖고 있는 경향이 있다”면서 “그러나 그나마 우리를 이해하고 도와주는 사람이 심평원에 있는 치과위생사인 만큼 사소한 일이라도 자의로 행하지 말고 적극 물어보는 등 더욱 가까워질 필요가 있다”고 편견을 버릴 것을 당부했다.