[체험기]공단 실사 어설픈 응대는 ‘독’
상태바
[체험기]공단 실사 어설픈 응대는 ‘독’
  • 김영주
  • 승인 2010.06.08 11:52
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

상황 파악 등 꼼꼼한 준비 필수…건강보험법 숙지도 필요

 

지난 3월 29일 국민건강보험공단(이하 공단)에서 2명의 직원이 방문해 실사를 했기에 그 경험한 바를 소개하고자 한다.

▲ 김영주 원장
자료요청전화를 받음

지난 3월 26. 마침 진료가 끝나가는 중 간호사에게서 공단으로부터 전화가 왔다는 말에 직접 전화를 응대했다.

“여기는 공단 용산지사이고 저는 아무개입니다. 원장님 병원에 자료 요청 협조차 방문하려고합니다. 다음 주 월요일 여유가 되시겠습니까?“

“오후 2시 정도면 되겠습니다.”

전화를 받을 때 약간 흥분이 됐는데, 그로 인해 응답과정에서 약간의 아쉬움이 남았다.

첫째, 상대방의 성명인데 아무개라는 것을 확신하면서 들었는데 사실은 그렇게도 발음될 수 있지만 몇 가지 다르게도 적을 수 있는 발음이었다.  다시 한 번 확인해 정확한 이름을 받아야 하는데 그 과정을 소홀히 한 것이다. 그 아쉬움은 며칠간이나 계속 됐다.

둘째, 방문 날짜인데 월요일 2시로 약속하게 됐지만 ‘조금 더 여유 있게 잡을 걸’ 하고 후회했다. 공단에서 월요일로 지정해 제시했더라도 화요일이나 수요일로 미뤘더라면 조금이라도 내용파악이 될 여유가 생겼을 테니.

현재의 상황을 파악하려 나섬

전화를 받고 나서 “왜 나에게 전화가 왔을까? 혹시 많은 회원에게 비슷한 상황이 발생한 것 일까?” 하는 의문이 생겼다.

그래서 먼저 대한치과의사협회 직원에게 문자 메시지로 “공단에서 자료 요청 협조차 방문예정 통보 옴”이라고 문자를 넣었더니 곧 통화가 됐다.

“조금 전 공단용산지사에서 전화가 왔는데 자료 요청 협조차 월요일 2시에 방문하겠데. 요즘 이런 전화 많이 오나?”

“글쎄요 협회 어느 분 병원에도 방문한다고 하던데 아마 검진 신청 때문 아니겠어요? 혹시 전화건 담당자 이름 아세요? 무슨 일로 방문한다고 말하진 않던가요? 무슨 일로 방문하는지 물어보지는 않으셨어요?”

“이름은 누구누구라고 하던데 무슨 일로 방문하는지는 물어 보지 못했어. 검진신청은 며칠 전 했고 이삼일 지나서 공단에서 직원이 나와 몇 가지 사항 사진 찍고 간 후 보건소에서 서류 가져 가라고 해서 완료됐는데 이건 좀 다른 것 같아. 연락 좀 부탁해”

그러고 나서 용산구회장에게 연락을 해서 “김 회장 조금 전 공단 용산지사에서 연락이 왔는데 월요일에 자료 요청 협조차 방문온데. 김 회장이 수고스럽지만 좀 알아봐줄 수 있겠어?”라고 요청하니, 조금 후 김 회장이 “제가 용산지사장에게 알아봤는데 수진자 조회 건이라네요. 조금 살살 하라고 부탁했습니다.”라고 알려왔다.

수진자 조회 건이 무얼까? 아쉬움이 남았지만 통화는 도움이 됐다.

요즘 진료 받은 후 “이거 보험이 되는 겁니까? 보험인데 이렇게 많이 내야해요?”하는 불만을 이야기하는 분이 혹시 공단에 전화한 것일까? 하는 생각이 들었다.

조사요원방문. 공문제시, 수납대장, 차트 요구

3월 29일. 정확히 2시가 되자 공단 직원 2명이 방문했다.

“안녕하세요? 저는 아무개이고요 이분은 제 윗분인 누구십니다. 저희는 급여의 적정성을 살피려 자료 협조 요청 차 방문하게 됐습니다.”

“혹시 서류 가져오신 것 있나요?”

“제 아이디카드는 이것이고요 서류는 여기 있습니다.”

“혹시 서류를 복사해도 되나요?”

“드리려고 가져온 것입니다. 수납대장하고 서류 둘째 장에 있는 명단의 차트를 부탁드려요.”

서류는 2장으로 돼 있었는대, 첫 장은 자료요청 협조공문이었고 둘째 장에는 25명의 명단이 있었다.

요청에 따라 수납대장과 25명의 차트를 찾기 시작했다. 그중 1명은 명단에 두 번 올라있어 (즉 2009년11월 수진, 2010년1월 수진) 24명의 차트를 가져다주었다. 간호사가 한분의 차트가 없다고 하여 가만히 살펴본 결과 두 번 수진된 것을 발견했다. 잠시 차트가 분실된 것은 아닌가 하여 당황하기도 했지만, 중복명단으로 밝혀져 24명의 차트를 가져다 줬다.

이후 나는 진료를 했으며, 공단 직원들은 원장실에서 약 2시간 동안 본부와 통화를 하며 조사를 했다.

조사원 면담. 조무사 방사선 건

“원장님 들어와 보세요.”

진료가 끝나고 잠시 조용한 시간이 되자 조사원이 나를 불렀다. 두근거리는 마음을 진정하며 들어갔다.

“저희가 나오기 전에 수진자 조회 및 민원을 2주 동안 파악했습니다. 여기는 파노라마는 없지요? 위생사도 없지요? 치근단방사선을 많이 찍으셨는데 누가 치근단방사선을 찍나요?”

“제가 다 찍습니다.”

“아니 다 알고나왔는데 여자 분이 찍었다는 데요?”

“제가 다 찍습니다. 여자분이 찍었다는 분이 계신다는 말씀인데 저와 대질해주세요. 제가 다 찍습니다. 직원에게 물어보세요.”

직원을 불렀다.

“혹시 내가 한번이라도 방사선 찍으라고 시킨 적 있나요?”

“없습니다.”

방사선 필름 건

“다른 치과는 차트에 방사선필름이 붙어있는데 선생님은 찍기만 하셨네요?”

“디지털이라 그렇습니다. 이리와 보세요. 제가 보여 드리겠습니다.”
화면에 방사선 사진을 띄워 보여줬다.

“그러면 명단의 누구누구를 보여 주세요. 또 누구 것도 보여 주세요”

두 번째 요구한 것은 25명 명단에는 없던 것이었다. 그러나 거부 하지 않고 보여줬다. 근데 지금 생각해보니 거부해도 되는 것이 아니었나 생각된다. 방사선 명단으로 거명된 것은 즉일발수 즉일근충인 것이었다. 몇 건 안 되지만 의심을 샀던 것으로 생각된다.

스케일링과 아말감 충전

“이 차트 좀 보아요.” 차트에는 28번 아말감충전 및 스케일링이 기록돼 있었다.

“왜요?”

“스케일링도 하였는데 아말감 충전을 청구했네요?”

“치아우식으로 방문하셨고 아말감 충전을 했는데 안 아프고 믿음이 생겼는지 ‘스케일링은 얼마나 걸리나?’고 해서 잠시면 된다고 했더니 그럼 스케일링 해 달라고 해서 진행된 것으로 기억되네요.”

“비급여 스케일링을 하다가 아말감 유도를 하고 이후 치료를 하여 청구를 하지 않았냐?”는 투의 질의를 받고 조금 질문이 이상하다고 느꼈지만 위와 같은 형식으로 진료를 한 것이 기억나 그대로 대답했다.

“그럼 스케일링 청구는 안했나요?”

“당연하죠. 비급여 스케일링 하고 누가 치석제거 청구하나요?” 너무나 상식적인 질문이고 대답이었다.

지아이충전

“이 차트 좀 보세요.” 차트에는 16,46,47에 지아이충전이 기록돼 있었다.

“요즘 그런 분들이 많아 저도 사실 고민입니다. 마모증으로 시린 증상을 호소해 지아이충전을 해 드린 경우인데. 더 좋은 치료는 레이저나 광중합본드인데 본인부담금도 많이 나오고 공단부담금도 많아 지아이로 하는 경우가 늘어나는 추세인데 이것도 본인부담금이 많다고 하시는 분들도 있고 합니다. 비급여로 광중합레진을 하는 것이 이곳 실정에 쉽지 않아 그렇게 하는 경우가 많아지는 추세입니다.”

몇 치아를 치료받고 몇 천원 내면 되는 줄 알고 방문했던 분이 부담이 되어 “이거 보험 되는 거 맞아?” 하고 직원에게 되물었던 것이 잠시 머리를 스쳐갔다.

보철물탈락과 충전

“이 차트 좀 보세요.” 차트에는 26번  지아이충전 (교합 면)이 기록돼 있었다.

“수진 자는 탈락된 보철물을 붙이기만 했다는데 충전으로 청구했네요?”

“그 분은 보철물 부착을 위해 내원했지만 교합 면에 우식이 있어 우식 제거 후 보철물을 부착한 겁니다.”

“단순히 풀칠만 한 것 아니에요?”

“확실히 우식을 제거하고 충전을 한 후 보철물을 그 위에 부착한 것입니다.”

구멍이 뚫린 크라운을 가져와 붙여달라고 했던 것인데, 내면에는 깊은 우식이 있었고 우식을 제거한 후 지아이 충전을 하고 보철물을 부착한 것으로 기억되는데, 수진자 확인 과정에서 “무엇을 한 것인가?”를 수진자에게 물어 보니 “붙이고 왔다”는 대답을 듣고 차트의 충전이 아니므로 의심을 가진 것으로 생각됐다.

비급여와 급여 섞임

“이 차트를 보아요.차트에는 비급여와 급여가 함께 있네요.”

근관 치료 후 크라운을 한 것인데 처음에 올 때 크라운을 해달라고 왔던 기억이 나는 경우였다. 그런데 근관치료가 필요해 근관치료를 하고 얼마 후 크라운을 했고 그 다음 다른 치아에 아말감을 한 경우였다.
.
“견적이 나오고 비급여로 한 것 아닙니까? 그럼 치료도 비급여에 들어가는 것 아니에요?” 

“아니죠. 견적은 크라운에 대한 것이고, 이 경우는 근관치료를 먼저 하여 통증을 없앤 후 크라운을 한 것으로서 근관치료비는 별도라고 생각되는데요? 요즘 건강보험 재정이 적자가 예상돼 비급여와 섞인 급여는 문제가 된다던데, 그래도 치료 중 급여와 비급여가 섞인 경우가 항상 있잖아요. 앞으로는 치료비의 경계를 더욱 명확히 설정해야 하지 않나요.”

진료 올 때마다 “오늘은 얼마요”하고 물으며 “여기서 씌울건데 왜 치료비를 따로 받느냐”고 불평하던 환자의 모습이 아스라이 떠올랐다.

복사요구

“제한된 시간에 검토를 해보니 아쉬움이 남는군요. 차트와 장부를 복사해 주세요.”

“차트 복사를 해 드려야 하나요? 개인정보 누출로 항의하면 곤란한데요.”

“다들 해 주시던데요.”

“장부를 다 복사해야 하나요?”

“11월,1월,2월 분만요”

사실 “복사를 왜 해줘야 하냐”는 생각이 들었다. 확인하기 위해 대한치과의사협회 직원에게 전화를 했고 결과는 복사를 해 주라는 것이었다. 자료제출 거부로 나타나면 안 좋은 결과가 예상될 수도 있는 설명이었다.

건강보험법 제 83조항에는 자료제출 요구에 성실히 응해야 된다고 나와 있으며, 또 다른 조항에는 자료 제출 거부 시 과징금도 나와 있다고 한다. 또한 자료제출에 소요되는 비용도 청구할 수 없는 것으로 나와 있다고 한다.

건강보험법 소회

건강보험법은 들여다 볼수록 무서운 법이다.

부당액이 정해지면 액수 자체에 비례하는 것에 더해 청구액에 대한 비례와 비교해 무거운 것에 따라 자격정지 일자가 결정되며 자격정지 일자에 비례해 과징금이 누진돼 최고 5배까지 나온다.

들은 바에 의하면 조사가 지나간 뒤 당당할 수 있는 경우는 매우 적다고 한다.

이미 수진자 조회를 통해 개연성이 있는 곳에 나오는 데다 대부분의 개업의가 건강보험법에 대해 잘 알고 있지도 못한 상태이기 때문이다.

즉, 어설프게 응대를 했다가 법의 무서움을 느끼게 될 즈음에는 억울해도 물러설 수밖에 없게 되므로 당당함을 유지할 수 없게 된다.

김영주(용산 김영주치과, 전 대한치과의사협회 보험이사)


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.
주요기사