2012년도 제12차 건강보험정책심의위원회(위원장 손건익 이하 건정심)에서 2009~2013년 건강보험 보장성 강화의 일환인 만 75세이상 노인의 완전틀니 급여화를 오는 7월 1일부터 실시하며, 수가는 치과의원 기준 975,370원(악당), 본인부담(50%)은 487,690원(치과의원)으로 결정됐다.
병원은 수가가 101만8천원, 종합병원은 106만원, 상급종합병원은 110만3천원.으로 결정됐다.
그동안 대한치과의사협회(회장 김세영 이하 치협)에서는 노인틀니 급여화와 관련해 지난 1월부터 전문가자문회의 5회, 간담회 및 업무협의 41회, 공청회 1회, 보험위원 및 지부의견 수렴 19회 등을 통해 전문가단체로 다각적인 의견을 정부에 개진했다.
이번 제12차 건정심에서 결정된 주요내용으로 ▲적응증 ‘만75세이상 상악 또는 하악의 완전무치악환자’ ▲지불방법 ‘진료 단계별 포괄방식’(5단계) ▲교체주기 ‘틀니는 원칙적으로 7년 이후에 다시 급여할 수 있으나, 틀니 제작 후 7년 이내라도 구강상태가 심각하게 변화돼 새로운 틀니가 필요한 경우 추가 1회 인정’ ▲무상보상기간 ‘3개월 이내 6회’ ▲타재료(금속상 등)를 사용한 틀니장착시 차액보상 제외 ▲중복급여 예방을 위해 사전등록제 실시 ▲열중합형 의치상용레진, 다중중합레진치아 재료권장 등이다.
그러나 건정심에 참석한 대부분의 위원들이 제기된 문제점에는 동의하나 기존의 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 틀니 제작기간 동안 무치악 상태로 식사 및 대외적인 활동 등에 어려움을 겪고 있는 현실을 고려해 본인부담금, 사용기한 등 제반 여건 등을 반영해 ‘환자가 요구 시’ 제한적으로 급여 적용하기로 조건을 붙여 임시틀니 급여를 결정했다.
임시틀니 수가는 치과의원 기준으로 22만원(악당)이며, 본인부담(50%)은 11만원이다. 병원은 23만원, 종합병원 23만9천원, 상급종합병원 24만9천원이다.
치협은 그외 사후관리 항목 등 세부적인 기준은 전문가 등과 협의해 마련키로 했다고 밝혔다.
또한 치협은 치과 장애인 진료시 가산에 대해 2009년 6월 개선을 건의한 바 있으며, 이번에 이러한 의견이 반영돼 현행 진찰료 가산이 뇌성마비, 지적장애에서 뇌병변 장애, 지적장애, 정신장애, 자폐성장애로 확대 적용되며, 소아가산 14개 항목에 치석제거를 포함한 15개 항목에 대해 소정점수의 100%를 가산토록 결정했다. 가산에 따른 본인부담금 추가 부담을 개선하기 위해 관련법령 개정 등이 필요해 9월부터 적용할 예정이다.
참고로 15개 항목은 ▲차-1보통처치 ▲차-1-1치아진정처치 ▲차-1-2치아 파절편제거 ▲차-5근관와동형성 ▲차-6즉일충전처치 ▲차-9치수절단 ▲차-10발수 ▲차-11근관세척 ▲차-11-1 근관확대 ▲차-12 근관충전 ▲차-13충전 ▲차-15와동형성 ▲차-18응급근관처치 ▲차-23-1치석제거 ▲차-39치면열구전색술이다.
치면열구 전색술 급여기준 확대는 치협에서 ▲소아의 성장속도가 빨라져 만6세 이전에도 제1대구치가 맹출 ▲치아우식증 예방효과를 위해 제2대구치까지 급여기준 확대 등 지속적으로 하한선 연령과 급여기준 확대를 요청해 만 14세 이하 소아의 제1,2대구치까지 급여기준을 확대키로 결정했다. 이 또한 시행시기는 관련법령 개정 등이 필요해 9월부터 적용할 예정이다.
그 외 치협은 치과분야 급여청구시 행정부담 간소화 및 심사청구 과정에서 혼란을 예방하기 위해 2009년 11월에 건의한 ▲차6즉일충전처치 주: ‘초기우식증’ 문구 삭제와 ▲나904 측두하악장애분석검사 주: 40분이상 문구 삭제와 2011년 5월에 건의한 ▲차22 치주치료후 처지 가. 치근활택술후 문구추가로 주항을 명확히해 진료비 심사과정에서 민원이 다소나마 해소될 것으로 기대하며 관련 기준은 7월부터 적용 예정이다.
치협 보험위원회는 15일 건정심에서 결정된 사항에 대해 정부에서 고시 되는대로 별도 보도자료, 지부보험이사 연석회의 및 전문지 등을 통해 적극 홍보할 예정이다.
