지난 2019년 겨울 코로나19라는 새로운 감염병이 출현한 이후 지금까지 전 세계가 팬데믹의 공포에서 벗어나지 못하고 있다. 최근 들어 백신 접종에 대한 희망적인 이야기들이 나오고도 있지만, 백신이 모든 걸 해결해주지는 못할 것이라는 지적과 함께 또다른 감염병이 인류를 위협하게 될 것이라는 비관적인 전망도 많은 게 사실이다.

단지 질병에 대한 위협뿐 아니라 사람 간의 접촉을 최소화해야만 하는 감염병의 특성으로 인해 근대화 이후 서로 간의 거리를 좁히면서 살아온 삶의 양식까지 변화하고 있으며, 특히 치과의 경우 진료의 특성상 감염병의 위험에 취약할 수밖에 없다는 일반적인 인식으로 인해 더욱 많은 어려움을 겪고 있기도 하다.

이에 본지에서는 (주)엠디세이프의 후원으로 대한치과감염관리협회(회장 김각균 이하 감염관리협회)와 함께 ‘코로나19 後… 감염관리만이 살길이다!’는 공동캠페인을 통해 코로나19 팬데믹의 시대, 치과감염관리의 중요성에 대한 기획 기사를 연재키로 했다. 

- 편집자 주

치과의료 종사자들은 임상 업무 환경에서 감염을 일으킬 수 있는 다양한 미생물에 노출된다. 임상 업무 환경 내에서 사람에서 사람으로, 또는 물체를 매개로, 감염성 병원체의 전파가 일어나 감염이 초래되는 것을 교차감염(cross-infection)이라고 한다. 그러므로 치과 의료에 있어서 감염의 예방 및 관리에 관한 지침 (protocols) 및 절차(procedures)는 치과진료실 내에서 이러한 교차감염의 발생 가능성 또는 그 위험(risk)을 줄여 환자와 직원 모두에게 안전한 환경을 조성하기 위한 것이다. 치과의료 종사자들은 모두 함께, 합리적으로 실행 가능한 범위 내에서, 환자 및 방문객을 포함하여 진료구역 내 어떤 사람도 회피 가능한 위험에 처하지 않도록 해야 할 책임이 있다.

치과 의료계가 수행해야 하는 교차감염 위험 관리는 절대적인 수준의 안전이 요구되는 것이 아니며, 치과진료실 내에서 감염이 전파될 확률 또는 가능성을 허용 가능한(acceptable) 수준까지 줄이는 감염관리 대책을 세우고 실행하는 것을 뜻한다. 허용 가능한 수준이라 함은 일반적으로 인구집단 내에서 발현되는 기저(자연)감염률을 뜻한다. 즉, 치과 진료 환경은 지역의 기저감염률과 비교하여 환자나 의료진의 감염 위험이 더 높아서는 안 된다는 것이다. 각 치과진료실은 이 기준에 따라 관련 근거자료 검토, 최선의 진료에 대한 고려 및 위험 평가를 통해 감염관리 지침을 개발해야 한다(그림 1).

위험 평가(risk assessment) 및 관리: 의사결정 과정

위험을 관리하는 것은 치과 의료 관리자(치과의사)의 역할이다. 위험 관리란 위험의 식별, 평가, 분석과 함께 위험을 제거하거나 줄이기 위해 고안된 위험 관리 절차의 이행까지를 포함한다. 산업보건(직업 건강) 및 직업 안전 관리 기준에 따르면 치과 운영자는 위험 관리 전략의 필수적인 부분으로서 위험 평가를 수행해야 한다. 감염관리는 치과 임상 환경에 적용되는 위험 관리의 일환이며, 이에 따라 위험 평가가 요구된다.

치과계의 감염관리는 단일 계층 접근 방식(single-tier approach)에 의거한다. 이 방식은 모든 환자를 잠재적 전염성이 있다고 여기고 차별없이 진료하는 것이며, 실제로는 표준 감염관리 주의조치(Standard Infection Control Precautions)로 알려져 있다.

의료기관 단위 혹은 특정 진료과 내에서 어떤 의사결정이 이루어질 때는, 의사결정에 의해 직·간접적으로 환자에게 영향을 미치게 될 잠재적 위험을 고려해야 한다. 치과 감염관리에 있어서, 감염 위험이 적절히 평가되는 과정은 모든 의료진들과 진료 조직이 위험, 이익 및 비용의 최적 균형에 도달하기 위한 우선 순위 설정 및 의사결정 과정의 개선을 돕게 된다. 치과 진료 팀이 모든 위험 및 사고를 체계적으로 파악, 평가, 학습하고 관리한다면 잠재 및 실제 위험을 줄이고 치과 의료를 개선할 기회를 갖게 될 것이다.

1. 상대적인 위험과 위험의 인식

위험(risk)에는 여러 정의가 있으며, 치과 의료계와 일반 대중이 갖는 위험에 대한 인식은 서로 크게 다를 수 있다. 위험을 해석하는 데 따른 이러한 차이는 일반 대중이 치과 진료실에서 이루어지는 치료가 얼마나 안전한지에 대한 인식에 영향을 줄 수 있으며, 특히 기구를 매 환자마다 멸균하지 않거나 손을 씻지 않는다는 비난을 받는, 소위 ‘더러운’ 치과의사의 언론 보도가 있은 다음에는 더욱 그렇다.

그렇다면 어떤 위험이 중요한 위험인가? 무엇이 주어진 위험을 중요하게 만드는가? 위험이 중요하고 우려할 만한 것으로 여기는 데는 몇 가지 판단 기준이 있다.

∙ 환자 또는 직원이 실제 손상(injury)을 입을 가능성
∙ 직업 건강 및 안전상의 현저한 위해(hazard)가 되는 것
∙ 명성이나 대중의 신뢰가 추락할 가능성
∙ 소송이 제기될 가능성
∙ 일련의 사소한 위해 사건들이 연속적으로 발생함으로써 어떤 추세를 보이는 것

치과 종사자가 감염관리를 고려할 때는 위해(hazard)라는 용어의 의미를 이해하는 것이 중요하다. 위해는 해(harm)를 입힐 가능성이 있는 상황(situation) 또는 미생물 등, 실제적 또는 실질적인 것(substance)으로 정의될 수 있다. 위험 평가(risk assessment)에서는 특정 위해가 환자나 치과 직원에게 영향을 미칠 가능성이나 확률뿐 아니라 결과의 심각성도 함께 고려되어야 한다.

2. 위험 평가

위험 평가는 치과 의료의 시행에서 다음과 같은 이점이 있다.

∙ 치과 진료의 혁신을 지원, 육성하는 한편 위험 감소 또는 완화에 집중하여 위험의 최적 균형을 꾀함으로써, 수용 가능한 결과, 비용 및 위험을 실현하고 최대 수익을 달성할 수 있게 한다.
∙ 모든 위험 및 그 영향을 확실하게 이해함으로써 더 나은 의사 결정을 돕는다.
∙ 치과의사가 주도면밀한 비상시 계획(contingency plans)을 통해 불확실성에 대비한 계획을 세울 수 있게 함으로써, 예기치 못한 사건 발생 시 그 영향에 잘 대처하고, 제공되는 진료에 대한 직원, 환자 및 공공의 신뢰를 높일 수 있다.
∙ 치과의사가 공표된 표준 및 지침을 준수하도록 돕는다.
∙ 치과 진료실에서 이루어지는 절차, 관행 및 정책의 변경에 따르는 결점 및 취약점을 밝혀 준다.

3. 치과 의원에서 위험 평가는 어떻게 하나?

치과 의원의 위험 평가는 다음과 같은 단계로 이루어진다.

1) 위해의 식별
2) 누가, 어떻게 해를 입게 될지를 판단
3) 위해로 인한 위험을 평가하고 (이에 따라) 기존 예방 조치가 적절한지 또는 그 이상의 조치가 필요한지의 여부 결정
4) 어떻게 관리할 것인지에 초점을 맞춘 관찰 결과를 기록
5) 정기적으로 평가 내용을 검토하고 필요에 따라 수정

1단계: 위해 식별

∙ 자신의 업무를 관리 가능한(다룰 수 있는) 범주로 나눈다.
∙ 심각한 해를 입히거나 여러 사람에게 영향을 줄 수 있는 중대한 위해에 집중한다.
∙ 직원들의 의견을 구한다. (위해 식별에는) 치과 진료 팀 전체가 참여해야 한다.
∙ 위해가 드러나지 않는 경우가 없도록 업무를 수행 단계별로 세분하여 위해를 찾아낸다.
∙ 위해를 찾아내고 또한 실제적인 관점에서 위험을 파악하기 위해서는 제조회사에서 제공하는 자료의 도움을 받도록 한다.
∙ 과거 사고 및 건강(질병) 기록을 검토한다.

2단계: 누가 피해를 입을 수 있나?

∙ 이미 알려진 중요한 위해로 인해 위험에 처할 수 있는 모든 직원들을 확인한다.
∙ 아주 이따금씩만 위해에 접촉하게 되는 사람들을 잊지 말아야 한다. 예: 유지 보수 계약직, 방문객, 일반 대중 및 업무 공간을 공유하는 사람들.
∙ 특히, 위험에 처했을 때 좀 더 취약할 수 있는 사람들에게 주목해야 한다. 예: 연수생 및 학생, 임신한 여성, 면역저하 환자 또는 직원, 장애인, 미숙련 또는 임시 근로자 및 단독 근로자(lone worker).

3단계: 위험 수준 평가

∙ 평가의 목표는 모든 위험을 제거하거나 빈도를 낮추는 것이다.
∙ 각각의 중대 위해에 대해, 가능한 모든 예방조치를 취하고 난 후의 잔존 위험의 수준(높음, 중간 또는 낮음)을 결정한다.
∙ 가장 큰 위험에 먼저 집중한다.
∙ 업무가 실제로 어떻게 수행되는지 살피고, 절차대로 혹은 정해진 대로 실행되지 않는 것이 있는지 밝혀낸다.
∙ 법적 요구 사항 및 표준을 준수해야 한다.
∙ 관련법규에는 직장을 안전하게 유지하기 위한 합리적인 수준의 조치가 반드시 취해져야 한다고 명시되어 있다.

위험을 수치적으로 평가함으로써 행동을 취해야 할 필요성의 우선순위를 정하고, 위험도를 상대적으로 비교할 수 있다. 위험(risk)은 위해 심각성(hazard severity)에 발생 가능성(likelihood of occurrence)을 곱한 것과 같다. 위해 심각성과 발생 가능성에 각각 1~5점의 점수를 부여하여, 총 위험 값이 16~25면 높은 위험, 9~15면 중등도 위험, 8 이하면 낮은 위험이다(그림 2).

4단계: 조사 결과 기록

위험 평가에서 찾아낸 주목할 만한 사항들을 기록하며, 여기에는 중요한 위해와 주요 결론이 포함된다. 위험을 더 줄이기 위해 현재 관리 사항들 및 규약을 어떻게 수정할 수 있을지를 살펴본다. 기록은 스프레드시트 또는 차트상에서 간단하게 수행할 수 있다. 위험 평가의 가장 중요한 성과물은 관리 대책(실행 방법)이므로, 교차감염과 기타 건강 및 안전 측면과 연관된 위해를 관리하기 위해 해당 치과진료 단위(의원, 병원)에서 채택한 관리 대책(실행 방법)이 실용적이고 효과적인지를 확인하는 데 노력을 집중해야 한다.

기록해야 할 정보는 다음과 같다.

∙ 조사 대상 활동 또는 업무 영역
∙ 발견된 위해 요소
∙ 위험에 노출된 사람들
∙ 위험 평가 및 우선순위의 결정
∙ 기존의 관리 수단 및 그 유효성
∙ 추가로 필요한 예방 조치는 무엇이며, 누가, 언제 행동을 취할 것인가?

5단계: 평가 검토

위험 평가는 부단히 진행되는 과정으로서, 새로운 업무 활동과 그에 따른 위해, 과정상의 변화, 업무 방법, 신입 직원 등이 빠짐없이 평가에 고려되도록 하여, 항상 최신 상태를 유지해야 한다.

4. 위험 관리의 단계(수준)

위험 평가 후에는 관찰된 위험을 관리할 계획이 수립되어야 한다. 행동계획에는 추가되어야 할 관리 사항들의 우선순위가 정해져야 하고, 그 목표는 용인되는 수준까지 위험을 줄임으로써 관련 법적 요구 사항을 준수하는 것이어야 할 것이다. 또한 계획의 완수에 필요한 적절한 시간계획을 세우고 필요한 조치를 취할 책임자를 정해야 한다.

위험 관리 선택 사항에는 단계(수준)가 있으며, 다음과 같이 요약할 수 있다.

∙ 제거(elimination: 위험의 원인을 제거; 상응하는 서비스/상품을 구매)
∙ 대체(substitution: 덜 위해/위험한 것을 사용)
∙ 봉입(enclosure: 위험의 제거/관리를 위해 속에 넣고 봉함)
∙ 보호/격리(guarding/segregation: 사람/기계)
∙ 안전한 업무 계통(safe systems of work: 업무 계통을 가능한 수준까지 축약)
∙ 위험의 영향을 받는 사람들이 인지하고, 이해하는 서면 절차
∙ 적절한 감독
∙ 교육이 요구되는 사항의 파악 및 이행
∙ 정보/지시사항(information/instruction: 표식, 배포 자료, 정책)
∙ 개인 보호 장비(personal protective equipment; PPE)

이러한 관리 조치는 위험 평가 결과에 따라 법적 요건과 표준, 경제성 및 치과 의료진 견해를 고려하여, 적절하다고 판단되는 경우 적용할 수 있다. 

5. 맺음말

치과의료기관에서 감염관리와 관련한 위험평가를 수행하는 것은 치과의료기관에서 우선적으로 주의를 가지고 개선 필요성이 있는 감염관리 항목을 확인하는데 있다. 우선 순위가 높은 항목을 중심으로 치과의료기관의 상황과 과학적 근거에 맞춰 감염관리를 수행하려면 치과의료기관만의 지침서가 필요하게 된다. 위험평가는 자신의 치과감염관리 지침서를 만드는 첫걸음이다. 개별 지침서는 이미 존재하고 있는 잘 만들어진 것들 중에서 위험평가를 통해 나타난 취약성 항목을 발췌하여 자신의 기관 상황에 맞게 수정하면 된다. 다행히도 2020년 치과감염관리 표준정책 매뉴얼이 개발되어 있다. 치과감염관리 표준정책 매뉴얼은 방대한 항목을 포함하고 있어 이 모든 항목을 준수하기란 어렵다. 우리 치과의 위험평가를 적극적으로 수행해 자신만의 치과감염관리 지침서를 개발해보자. 

참고 서적: 
치과 감염 예방과 관리 기본 지침서, 제2판, 치과감염관리협회 역, 2019년, 대한나래출판사(Translation of Basic Guide to Infection Prevention and Control in Dentistry, 2nd Edition by Caroline L. Pankhurst and Wilson A. Coulter, Copyright © 2017 by John Wiley & Sons Limited)

김각균(대한치과감염관리협회 회장)