밤에 이 안 닦고 자면 망태할아버지가 천만원 뜯어간다는 모 온라인 커뮤니티 유머에 피식하지만 어쩐지 씁쓸해 지는 건, 그만큼 치과 치료비가 부담스럽다는 사실 때문이다. 또 양치라는 기초적인 생활습관을 유지하는 것만으로도 천만원까지는 치료비로 쓰지 않아도 된다는 것도 사실이다.

아무튼 그래서 그런지 몰라도 치아보험 가입 전화를 심심치 않게 받고, 그만큼 주변에서도 치아보험 든 사람도 쉽게 보인다. 그러나 정말 낸 만큼 혜택을 보고 있는지, 정말 괜찮은 건지 의문이 들 때가 있다. 

이에 건강사회를 위한 치과의사회 서울‧경기지부(회장 구준회) 전 회장이기도한, 청구치과 김의동 원장은 민간보험사의 18개 치아/손실보험을 비교 분석한 것을 토대로 치아보험의 특징과 문제점, 그리고 개선방향에 대해 제시하는 『치아보험 솔루션』을 매주 수요일 연재할 예정이다.

- 편집자 주

진단형과 무진단형

현재의 치아보험은 대부분 무진단형 치아보험이다. 요즘은 쉽게 보기 힘든 형태이긴 하나 진단형 치아보험이라는 것이 있는데, 보험 가입 전에 치과에서 치료받을 치아가 없고, 치료받은 치아도 거의 없다는 사실을 진단받은 후 보험사의 심사가 통과되면 가입할 수 있는 보험을 말한다. 그리고 이러한 절차가 필요 없이 그냥 가입할 수 있는 치아보험이 무진단형 치아보험이다.

모든 보험사에 진단형 치아보험이 있는 것은 아니지만 이 보험은 가입 후에 바로 면책기간이나 감액기간 없이 보험금 지급사유가 발생하면 보험금이 전액 지급되고, 보험사마다 차이가 있으나 무진단형에 비해 보험료도 저렴하다. 

하지만 진단형 치아보험에 가입할 수 있을 정도로 치아가 건강한 사람이라면 치아보험에 별로 관심이 없는 경우가 많고, 설사 가입하더라도 상해가 아니라면 바로 보험금을 청구할 일은 거의 없지 않을까? 그렇지만 정말 치아가 건강한 편이고 치료도 거의 받지 않았지만 나이가 들면서 불안한 마음에 치아보험에 꼭 가입하고 싶은 분이라면 그리 권하고 싶지는 않지만 진단형 치아보험을 고려해 볼 수도 있겠다.

주의할 점은 진단형 치아보험을 가입하려고 치과에서 진단을 받았다가 치료할 것이 몇 개 있고, 과거에 치료받은 치아도 여러 개 있다고 진단을 받게 되면 진단형 치아보험에 가입하지 못하는 것은 물론이고, 이를 근거로 일반적인 무진단형 치아보험에도 가입이 거절될 수 있다. 

사실, 무진단형 치아보험도 진단 절차가 번거롭고 가입 자체를 까다롭게 만들다 보니 진단 절차를 생략한 것이지만, 치료받을 치아가 없다는 사실을 가입자가 인정한다는 전제 하에 보험 계약을 체결하는 것으로 간주하기 때문이다. 

그리고 이 사실을 숨기고 무진단형 치아보험을 가입한 경우, 차후에 보험가입 전에 치료받을 것이 있다는 진단을 받았었다는 것이 확인되면 보험금 지급이 거절될 수 있으니 유의해야 한다. 

치아보험 가입 전 고지사항

이와 관련해 다른 대부분의 보험처럼 치아보험도 가입 전 고지사항이라는 부분이 있다. 치아보험에 가입할 때, 보험계약서에 명시되고, 전화로 가입할 경우에는 상담사가 전화로 물어보며 확인하는데, 이 내용은 녹취돼 보험 계약의 중요한 근거자료가 되기 때문에 주의해야 한다. 자칫 별 생각 없이 “네, 네”만 했다가는 나중에 이를 근거로 보험금 지급이 거절될 수도 있다는 점을 명심해야 한다. 

치아보험 가입 전 고지사항으로 물어보는 사항은 대개 3가지이다. 

1. 최근 1년 이내에 치아우식증(충치)으로 의사로부터 진단 및 검사를 통해 치료나 투약행위를 받거나 치료가 필요하다는 진단을 받은 적이 있습니까??

2. 최근 5년 이내에 치주 질환으로 자연치를 1개 이상 상실했거나 치주수술(잇몸수술)을 받았거나 치주수술이 필요하다는 진단을 받은 적이 있습니까?

3. 현재 틀니를 사용 중입니까?

3번은 틀니를 사용 중이면 치아보험 가입이 안 된다는 뜻이고, 이는 구분 기준이 명확해서 별로 문제될 것이 없다. 하지만, 1번과 2번은 가장 대표적인 치과질환 두 가지, 충치와 잇몸질환에 대한 질문이기 때문에 많은 사람들이 해당될 수 있고, 따라서 꼼꼼히 살펴 볼 필요가 있다. 

1번은 최근 1년 이내에 충치가 있다는 진단을 받거나 충치치료를 받은 적이 있느냐는 질문이다. 이는 가입자가 본인의 기억을 정확히 확인해 볼 필요가 있는 질문이다. 치아보험에 가입을 고려하고 있다는 것은 대부분의 경우, 충치가 있거나 잇몸질환이 있어서 치료비에 대한 부담 때문에 가입을 고려하는 것일 것이고, 그렇다면 1년 이내에 충치치료를 받았거나 충치치료를 받지는 않았어도 충치가 있다는 진단을 받았을 가능성은 높은 편이다. 그리고 이러한 사실이 있다면 차후에 보험금 지급사유가 발생해도 이런 사실이 확인될 경우, 보험금은 지급되지 않을 가능성이 매우 높다. 

예를 들어, 면책기간과 감액기간 때문에 2년이나 불편함을 참으면서 보험금을 꼬박꼬박 내고 기다렸는데, 가입 전에 치과에 가서 충치 있다는 진단을 받았다는 이유로 보험금 지급이 거절된다면 가입자 입장에서는 대단히 당황스러운 일이 될 것이다. 치아보험 가입 이전에 1년 동안 충치치료나 충치 진단을 받은 일이 있는지 잘 되새겨 보시고, 만약에 그런 일이 있다면 치아보험 가입을 포기하거나, 적어도 치료나 진단을 받은 후 1년이 되는 시기까지는 늦추거나, 아니면 적어도 보험사에 미리 솔직하게 얘기하고 가입 가능여부를 확인해야 한다. 

2번은 1번보다도 더욱 주의해야 할 부분이다. 최근 5년 이내에 잇몸병으로 발치한 적이 있거나, 잇몸수술을 받았거나 잇몸수술이 필요하다는 진단을 받은 적이 있는가 하는 질문인데 확인 기간을 5년까지 두는 것은 너무 과도하게 보험사의 편익에만 초점이 맞추어진 사항이라고 생각된다. 환자들 중에는 자신이 발치한 치아가 있었던 지 헷갈리는 분들도 계시고, 발치를 했었더라도 발치한 사실은 기억하지만 그게 몇 년 전인지 정확히 기억하시는 분들은 흔치 않다. 또한 내가 충치 때문에 발치했는지, 잇몸병 때문에 발치했는지 잘 모르는 분들도 많다.

잇몸수술을 한 기억이 있거나, 발치한 경험이 있는데 5년 이내에 발치했던 것이 확실치 않으면 발치했던 병원에 가서 날짜를 확인해 보는 것도 하나의 방법이 될 것이고, 건강보험공단에 의뢰해 진료 기록을 조회해 볼 수도 있겠다. 단, 여기서 발치한 치아 중에 사랑니 발치는 제외라고 봐도 된다. 어쨌든 5년 이내에 발치한 경험이 있거나 잇몸수술 경험이 있으신 분들은 정확히 확인하고 가입하지 않으면 보험금 수령이 불가능할 수도 있으므로 꼼꼼한 확인이 필수다. 보험 설계사에게 얘기했는데, 설계사가 문제되지 않는다고 얘기했더라도 이는 차후에 증거도 없고, 계약자가 보험설계사에게 구두로 알린 내용은 효력이 없으므로 특별히 유의해야 한다. 

결국 따지고 보면 이러한 가입 전 고지사항의 의무 때문에 앞에서 얘기한 현재의 무진단형 치아보험은 사실, 엄격히 말하면 무진단형이 아니라 셀프진단형이라고 불러야 하지 않을까? 최근 1년 이내, 심지어 5년 이내의 치료 경력이나 잇몸수술이 필요하다고 진단을 받았는지 아닌지 여부 등을 스스로 정확히 기억하고 진단해서 가입하라는 것이지 않은가? 그렇다고 치과에 가서 내가 그런 경력이 있는지 확인이라도 하러 갔는데, 충치나 잇몸질환이 현재 있다는 진단이라도 받으면 역시나 치아보험에 가입할 수 없게 될 수도 있다.

가입 전 고지사항이라는 부분이 보험사 입장에서는 손해율을 줄이기 위해서 반드시 필요한 장치임은 이해하나, 명확히 경계를 짓기 어려운 치주질환에서 환자가 기억하기도 힘든 잇몸수술이 필요하다는 진단 정도를 5년 전까지 확장해 셀프진단하게하고 이후의 책임을 환자에게 떠넘기는 것은 지나치게 보험사의 편익에만 초점이 맞추어진 것이라고 생각된다.

덧붙여 일부 보험사에서는 약관을 보여 달라는 요구를 거절하기도 했다. 약관을 홈페이지에 공개해 쉽게 확인할 수 있는 보험사도 있었지만, 어떤 보험사는 설계사와 가입 상담을 하면서 홈페이지에서 약관을 찾을 수 없으니 약관을 보여 달라고 요구했더니 약관은 계약을 해야만 보내줄 수 있다는 답변을 들었다. 

계약을 한 후에 약관을 보고 마음에 들지 않으면 위약금 없이 해지할 수 있다는 얘기였는데, 계약 전에 약관을 확인하고 결정하고 싶다고 해도 약관을 계약 전에 보내줄 수는 없다고 당당하고 얘기해 어이가 없었다. 대부분의 가입자가 약관을 다 읽어보고 가입하지는 않겠지만, 보험계약의 기본이 되는 보험약관을 계약 전에 보여줄 수 없다는 보험사의 행태에는 따끔한 규제가 필요하다고 생각한다. 

한편, 김의동 원장의 '치아보험' 관련 인터뷰 영상은 건치신문TV 『건치가 간다』링크(https://youtu.be/9D9Xskb9dHI)를 통해 볼 수 있다. 치아 보험 관련 질의는 유튜브 영상 댓글로 하면 된다.