병원급까지만 실시해 오던 비급여 진료비 보고 및 공개정책을 ‘의원급’까지 확대하는 의료법 시행규칙 및 고시에 대한 ‘공개변론’이 지난 19일 오후 2시부터 헌법재판소에서 열렸다.

공개변론에서는 지난해 3월 30일 접수된 ‘2021헌마374 의료법 제45조의2 제1항 등 위헌확인 사건’과 같은 해 8월 31일 접수된 ‘2021헌마1043 의료법 제45조제2항 위헌확인 사건’을 병합해 변론이 진행됐다.

헌법소원 심판대상은 의료법 제45조의2 제1~4항, 동법 제92조제2항제2~3호, 구 의료법 시행규칙 제42조의3제1항, ‘비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준’ 제3조 및 제6조제1항이다.

비급여 진료비 보고 및 공개 정책은 보건복지부장관이 모든 의료기관장에게 비급여 ▲진료비용 항목 ▲기준 ▲금액 ▲진료내역 등을 보고토록 하고, 이를 바탕으로 보건당국은 현황조사‧분석‧결과를 공개한다는 내용이다. 공개범위의 결정은 의료법 시행규칙 42조의3에서 보건복지부 장관에게 위임하도록 했다.

청구인은 서울시치과의사회(이하 서치), 대한의사협회 등 47인이다. 이들 청구인들은 위 조항들이 ▲의료소비자의 개인정보자기결정권 ▲의사의 양심의 자유 및 직업의 자유를 침해한다는 취지로 변론을 진행했다.

이해관계인 보건복지부 측은 심판대상 조항들이 ▲국민의 알권리 및 의료선택권 보장 ▲건강보험 급여 확대를 통한 의료비 부담 감소를 이유로 반론했다.

그러나 9명의 헌법재판관들은 보고에 포함되는 내용에 개인정보가 어느 범위까지 포함이 되는지, 보고의무 대상 범위가 개인정보보호법을 침해하는지, 침해 가능성이 있다면 이를 보호하기 위한 제도적‧기술적 준비가 충분한지를 집요하게 질문했다. 

그만큼 해당 법안을 둘러싼 권리와 이해충돌이 크다는 것. 

비급여 진료 때문에 건보제도가 유지되는 것

먼저 청구인 측 대리인인 오승철 변호사는 국민건강보험제도 ‘요양급여 강제지정제도’로 인해 특히 의원급에서는 비급여로 생존‧유지에 필요한 비용을 충당하고 있다는 점을 지적하며, 청구인들의 ▲양심의 자유 ▲자유 민주 시장 경제 원리 위반 ▲의료인의 생존권을 위협하는 제도라고 피력했다.

그는 “급여의 원가보전율은 상급병상 84%, 종합병원 75%, 병원 66%지만 특히 치과는 56%에 불과해 비급여 진료 수입이 있어야 의원 운영이 가능하다”면서 “이 법률은 건강보험제도를 이용해 의사들을 강제노역으로 전락시키는 것에 불과하다”고 지적했다.

이어 오 변호사는 “비급여 진료를 통제하고자 한다면 요양급여화를 현실화하거나 의료인과 의료기관에 대한 확실한 재정지원이 있어야 하는데, 아무것도 없이 의무만 더하는 것은 위헌”이라며 “자유로운 비급여 진료가 있기 때문에 건강보험 제도가 합헌적 사회보장 제도로 유효할 수 있는 것”이라고 강조했다.

아울러 오 변호사는 “진료내역 공개 여부는 전적으로 환자의 권리이며, 의료인의 비밀유지 의무를 위반하게 하는, 개인정보자기결정권을 침해하는 일”이라며 “이는 공공복리를 위한 입법이 아니다”라고 말했다.

비급여 진료 내역 범위 모호…역효과만 낼 것

또 박주성 변호사는 해당 조항에서 명시한 비급여 진료내역 범위가 모호하고 수집된 질병의 치료비 통계자료를 공개해 국민들의 알권리를 충족시키겠다는 보건복지부 측의 주장은 ‘희망사항’에 불과하다고 꼬집었다.

그는 “복지부는 개인정보를 제외하고 제출하는 전산시스템을 구축할 예정이라고 주장하는데, 이는 법률조항 자체가 위헌이라도 자신들이 합헌적으로 운영하겠다는 주장에 불과하다”며 “전산시스템 내용도 복지부장관 자의로 변경할 수 있어, 법률규정 그 자체로 정보주치의 기본권을 침해하는 것”이라고 지적했다.

또 박 변호사는 “보고 및 공개대상을 상병명, 수술/시술명, 산정특례 진료여부, 실시횟수 등을 논의 중이라며 세세한 의료 정보 일체가 아니라는 주장 한다”면서 “아직도 이에 대해 논의중이라는 것은 공개대상이 지나치게 포괄적으로 규정하고 있으며 복지부 장관의 자의적 해석에 따라 얼마든지 운영이 달라질 수 있다는 것을 자인하는 것에 불과하다”고 비판했다.

이어 그는 “복지부는 수집된 비급여 진료 내역이 공개되더라도 무관한 정보라는 취지라고 주장하는데, 공개대상 특성상 기존에 집적된 정보와 결합하면 특정이 가능하다”면서 “만일 그렇지 않다 하더라도 누가 언제 어떤 병으로 어떤 비급여 진료를 몇 차례 받은 것이 민감정보가 아니라는 주장은 타당하지 않다”고 비판을 이어갔다.

특히 그는 “지난해 9월 심평원 홈페이지를 통해 의료기관들로부터 제출받은 정보가 공개돼 있고, 이를 이용한 비교 사이트들이 성업하며 이미 많은 의료기관 광고주들을 유치했다”며 “개정 의료법의 시행으로 의료기관별 가격비교가 시작되면 진료에 필요한 다양한 요소는 선택목록에서 제외되고 비용만이 병원 선택의 기준이 돼 결과적으로 환자의 선택의 자유를 침해하고 병원들을 가격경쟁으로 내몰 것”이라고 피력했다.

아울러 박 변호사는 “이는 결국 저가 비급여 진료를 미끼로한 사무장병원이 성업할 수 있는 최적의 환경을 만들고, 실손보험사의 비급여 진료비 지출을 줄여주는 법안일 뿐”이라고 목소리를 높혔다.

법무법인 의성 김연희 변호사도 “보건복지부는 진료선택권 보호를 주장하는데 이는 기존 법제도만으로도 충분하다”며 “당국의 궁극적 목적은 비급여에 대한 완전한 통제와 가격 획일화일 뿐”이라고 지적했다.

이어 그는 “건강보험 보장성 상승과 건보재정의 내실화는 건강보험료율을 올리는 등의 방법으로 해결할 문제지 비급여 진료비 통제로 하는 게 아니다”라고 덧붙였다.

일반국민 심판조항에 관련성‧직접성 없어 기각 마땅
비급여 의료서비스 정보에 대한 비대칭성 완화가 목적

이해관계인 측 대리인인 정부법무공단 이산해 변호사는 청구인들의 청구가 성립할 수 없는 이유를 짚고, 해당 법 조항들이 청구인들의 기본권이 침해하지 않는다고 반론했다.

이산해 변호사는 “해당 법안은 개정 전 동일 내용의 자료제출 의무 조항과 과태료, 위임에 따른 시행규칙이 대상”이라며 “심판대상 조항 수범자는 의료기관 개설자로, 일반국민은 이에 대한 자기 관련성, 직접성이 없고 개인정보는 심판대상 조항의 보고‧공개 어디에도 포함되지 않는다”고 짚었다.

이어 그는 “비급여 진료비용 등의 항목, 기준, 금액, 진료내역 등과 이를 조사‧분석‧공개한다는 사항은 절차 등에 필요한 사항”이라며 “대상조항에서 진료내역이 불분명하다고 하는데 문헌적으로 모호하지 않고 현재 입법과정에서 예상가능한 범위인 상병명, 시술/수술명, 산정특례 진료 여부, 횟수 등으로 논의 중에 있으며 조항 특성상 시행 비급여 종류에 따라 다르고 명확성 구체성 요건이 위임에 따라 완화돼야 한다”고 주장했다.

직업수행의 자유를 침해한다는 주장에 대해 이 변호사는 “심판대상 조항 목적은 진료받는 국민을 기준으로 국민이 질환별, 치료별로 어떤 비급여가 사용되고 얼마인지를 알 수 있도록 ‘알권리’를 보장하고 이에 따른 선택권 보장 강화, 환자 부담 감소 등에 따라 우선순위에 따른 것”이라며 “장기적으로 의료계와 고민해 보겠지만 안전성과 의료의 질 관리를 위해 비급여 실태에 대한 정확한 파악이 필요하고 대상조항은 이 때문에 필요하다”고 강조했다.

특히 그는 “시행 비급여 진료에 대한 사항만을 보고받고 그 내용은 또한 비급여 고지제도 등 기존 제도를 통해 의료기관이 이미 보유, 관리, 공개하고 있기 때문에 영업비밀에 해당하지 않는다”라면서 “허용된 비급여에서 진료 내용과 방식을 제한하지도 관여하지도 않을 것이며, 설사 대상조항이 직업수행의 자유를 침해한다 하더라도 국민의 이익이 더 커질 것”이라고 피력했다.

또 이 변호사는 비급여 진료비 공개에 있어 ‘개인정보’는 제외된다는 점을 강조했다. 그는 “현행법에서도 개인정보는 제외하고 있고, 환자단위의 제출을 제외해 달라는 의료계 요구를 받아들였다”면서 “개인정보의 주체는 의료소비자, 국민으로서 이들의 건강권 보장을 위한 조항이므로 공익이 더 클 것”이라고 재차 강조했다.

양심의 자유를 침해한다는 주장에 대해서도 그는 진료내역에 윤리적 가치판단이 개입되지 않으며, 관련된다 하더라도 공익이 더 크다고 주장했다.

이어 이 변호사는 평등성에 위배된다는 주장에 대해서도 일반 자영업자와 의원은 공공성 면에서 엄격히 다르다는 점을 강조했다. 그는 “도수치료, 영양주사 등 과도한 비급여 진료와 그렇지 않은 경우를 구분하기 어렵고 일부에 대해서만 선별적으로 해당 제도를 시행하는 것은 제도의 목적달성이 어렵다”며 “의료계가 걱정하는 과잉진료 병‧의원에 대한 적발이 아니다”라고 선을 그었다.

아울러 자유시장경제질서를 위반한다는 주장에 대해 그는 “사회복지, 정의 실현을 위해 국가적 규제가 필요하며 대상 조항은 비급여 내용이나 방식, 비용 결정 등에 제한을 가하지 않으면서 의료소비자인 국민과 의료공급자인 의료인 사이의 정보의 비대칭성을 완화하는 데 목적이 있다”고 강조했다.

비급여 문제 원인, 요양기관 강제지정제 때문

이어진 청구인 측 참고인 진술에서는 비급여 보고제도 자체가 의료행위를 통제하려는 목적일뿐 국민 알권리 충족과는 거리가 멀다고 한목소리를 냈다.

청구인 측 참고인으로 나선 서치 김민겸 회장은 “개인의 의료기록정보는 해킹의 주된 표적이 되고 있으나, 국민건강보험법에는 자료의 보관기한이나 침해 대응 등에 관한 아무런 규정이 없다”면서 “국민의 가장 중요한 개인정보인 진료내역을 법률이 아닌 행정부가 마음대로 바꿀 수 있는 고시를 통해 수집하는 것은 부당하다”고 주장했다.

이어 대한재활의학과의사회 임민식 부회장은 “비급여 보고 및 공개는 비급여가 비싼 병원으로 몰리는 역선택을 조장할 우려도 있고, 마케팅 수단으로 악용돼 환자들의 합리적 선택을 방해할 수 있다”며 “현대 의료의 사명은 단순 질병 치료에서 ‘삶의 질 향상’으로까지 확장되고 있는데 한정된 재원으로 운영되는 건강보험이 이러한 영역까지 책임질 수 없기 때문에 비급여 규제는 대한의사협회가 전문가주의에 입각해 자율적으로 수행하는 것이 마땅하다”고 목소리를 높였다.

또 단국대학교 의과대학 박형욱 교수는 “국민건강보험이 양질의 의료를 제공한다면 민간의료에 의존할 이유가 없다”며 “민간의료 비중이 커지는 것을 의료인의 이기심 때문이라고 비난하면서 민간의료에 과도한 통제를 가하는 것은 본말이 전도된 것”이라고 비판했다.

아울러 박 교수는 “복지부가 비급여 보고제도 도입 이유로 미국의 사례를 들었는데, 미국은 요양기관 강제지정제가 없으므로 의료행위의 가격을 의료기관에서 스스로 결정한다”며 “ 때문에 병원 진료비 투명성 제도를 실시하는 것인데 이를 비급여 보고 및 공개제도의 논거로 사용하는 것은 어불성설”이라고 잘라 말했다.

비급여 보고제도, 필수 비급여에 대한
안전성 확보‧의료 품질 높힐 초보적 제도

이해관계인 측 참고인으로 나선 국민건강보험공단 비급여관리실 서남규 실장은 비급여 보고제도는 비급여 실태파악과 분석을 통해 국가 보장을 높이고 국민에게 안전한 진료를 제공하기 위한 극히 초보적 수준의 제도라는 점을 강조했다.

서남규 실장은 “초창기 건강보험제도는 저부담-저급여 형태였지만 제도가 성숙해져 이제는 적정부담-적정급여로 진행 중이고, 그 과정에서 비급여와 급여가 연동되는 독특한 특성을 가지고 있다”면서 “비급여 보고제도는 비급여 실태파악과 분석을 위한 제도로 의료기관들이 우려하는 것처럼 직업의 자유나 개인정보 침해문제가 발생하지 않고, 오히려 더 높은 품질을 위한 경쟁이 가능해지고 직업의 전문성을 인정할 수 있는 기반이 된다”고 말했다.

이어 그는 “비급여 보고제도는 필수 의료영역에 대한 국가 보장을 높이고 국민들이 안전하게 진료를 받게 하기 위한 극히 초보적인 수준의 제도”라며 “이러한 초보적 수준의 실태파악조차 이뤄지지 못한다면 국민 건강과 의료 향상을 위한 여러 정책 수행에 어려움을 겪게 될 것”이라고 반론했다.

개인정보보호법 방점…정보 관리 시스템 부재 지적

반면 재판부는 심판조항이 청구인(의료인)의 기본권을 침해하는 지 여부보다는 각 병‧의원에서 진료 시 수집하는 환자, 국민의 개인정보의 내용과 범위, 유지‧관리, 감독에 대해 집중적으로 질문했다. 

마찬가지로 이해관계자 측에도 심판조항에서 말하는 진료내역 ‘등’에 포함되는 국민의 개인정보의 ▲내용 ▲범위 ▲유지‧관리 주체 ▲감독 ▲해킹 등 유출 방지를 위한 시스템 구축 여부를 물으며, 이러한 정보가 기존 국민건강보험공단, 심평원, 국세청 공제정보 등에 집적된 정보와 결합될 시 개인이 ‘특정’될 가능성이 없는 지 등 ‘개인정보보호법’과 ‘국민의 자기결정권’의 충돌 여부 등에 더 큰 관심을 보였다.

헌법재판관은 “비급여 진료는 자비진료이므로 개인정보 제공/활용을 원치 않는 환자의 권리에 대한 사전‧사후 조치가 있는가?”하고 질의했다.

이해관계자 측은 의원급으로부터 보고받는 내용에는 개인을 식별할 수 있는 정보가 아닌 ▲병원명 ▲상병명 ▲수술/시술명 ▲산정특례 질병 ▲실시횟수만을 포함한다고 주장하며 “환자 이름이 들어가 있지 않기 때문에 개인정보가 아니다”라며 “생각 못한 부분으로 사후 서면으로 보고하겠다”고 답했다.

헌법재판관은 ▲보고받는 내역이 개인정보가 아닌가? ▲해당 내역이 다른 정보와 결합하면 특정될 가능성이 없는가? ▲희귀‧난치성 질병일 경우에도 해당되는가? 등을 질문했다.

이에 이해관계자 측은 “희귀‧난치성 질환은 가능성이 있으므로 사후보고하겠다”고 답하며 나머지 질문에 대해서도 즉답을 피했다.

이어 헌법재판관은 ▲의료정보를 민감정보과 비민감정보로 나누는 주체는 누구인가?▲보고제도에 따라 축적된 의료정보의 보관‧관리 주체는? ▲의료정보의 분실, 도난, 위조, 변조 등에 대비한 관리책이 있는가? ▲목적범위 내에서 이용‧관리감독 할 주체가 있는가?라고 물었다.

이에 이해관계자 측은 정보관리의 기준‧운영 주체 등은 “보건복지부 장관”이라고 답변했고, 의료정보 유출 등 사고에 대비한 관리 시스템은 “논의 중”이라고 말했다. 사실상 관리체계가 없다는 반증.

헌법재판관은 ▲비급여 관리, 의학적 필요도가 높은 비급여의 급여화가 보고의 목적이라면 해당하는 616개만 조사하지 않고 전수조사를 하는 이유는? 이게 국민 알권리 보다 우선하는 이유는? ▲의원별 비급여 진료비가 차이나는 이유는 시설, 장비, 인력, 숙련도 등 세세하고 다양한데 이를 항목 기준 금액 진료 내역으로 표준화 하는게 현실성 있느냐?고 질의했다.

이해관계자 측은 “전수조사가 효율적인 방법이라 택했고, 이 제도의 목적이 비급여의 급여화뿐 아니라 환자 알권이 보장을 위한 목적도 함께 고려된 것”이라며 “진료비 표준화/일원화는 부작용이 있을 수 있으므로 의견서로 대체하겠다”고 답했다.

이 밖에도 개인정보보호법, 관련 조치 등에 관한 대부분의 질의는 서면으로 대체하는 것으로 마무리 됐다.

한편, 이날 공개변론은 오후 2시에 시작해 오후 7시 무렵에 끝날 정도로 장시간 진행됐다. 변론 후 서치 김민겸 회장을 비롯한 임원, 소송단, 비급여공개저지비상대책위원회는 헌법재판소 정문 앞에서 『정의와 상식에 입각한 헌법재판소의 판결을 요청합니다!』 제하의 성명서를 발표했다.