보건복지부(이하 복지부)가 오늘(26일) “앞으로 모든 의과의원급 요양기관을 대상으로 건강보험 진료비의 부정청구를 상시 감시할 것”이라고 밝혔다.
복지부의 한 관계자는 “오늘부터 건강보험 현지조사 대상기관 선정에 최신 분석예측기법인 Data Mining기법을 적용 하겠다”면서 “새로운 시스템은 IT기술을 활용해 건강보험심사평가원의 Data Warehouse에 축적된 요양기관의 진료명세, 진료비 청구경향 등 종합 정보를 이용해 데이터간 관계·패턴·규칙 등을 탐색하고 모형화하여 부정청구 개연성이 높은 기관을 찾아내게 된다(Data Mining)”고 강조했다.
지금까지 현지조사 대상기관 선정은 진료비 심사 및 수진자 조회를 통한 부정청구 개연성이 있는 기관, 민원제기·언론보도로 사회적 이슈가 된 기관 등을 조사대상으로 선정해온 바 있다. 그러나 앞으로는 새로운 부정청구 예측모델을 적용해 현지 조사(연 12～15회)때마다 부정청구 가능성이 높은 요양기관을 예측하고, 이에 따라 현지조사 대상기관을 선정하게 된다.
이에 대해 복지부 관계자는 “부정청구 예측 모델은 전문가의 참여와 외부 전문기관의 감리 등을 거쳐 지난 2003년 8월 기본 모델이 개발되었으며, 모의운영 및 시범적용을 통해 2004년 9월 보완과 검증을 완료하였다”면서 “실제로 지난 5월 24일부터 7월 1일까지 총 45개 기관을 선정해 현지조사 한 결과 37개 기관에서 부정청구가 확인돼 82.2%의 높은 적중률을 나타낸 바 있다”고 덧붙였다.
또한 그는 “Data Mining기법을 적용함으로써 요양기관의 올바른 청구풍토가 조성되리라 기대하고 있다”면서 “현재 의과의원급을 대상으로 개발된 모델을 치과의원과 한의원 등 모든 요양기관으로 확대해 개발할 것”이라고 강조했다.
