보건복지가족부(장관 전재희)는 오는 20일부터 국민건강보험공단 일산병원에 입원한 환자를 대상으로 척추수술 등 20개 질병군에 대해 신포괄수가 시범사업을 실시할 예정이다.
이번에 실시되는 일당정액형 신포괄수가 시범사업은, 지난 2002년 이후 행위별수가제의 문제점을 개선하기 위해 시행중인 7개 질병군 포괄수가제가 비교적 단순한 수술에 적합한 모형으로 개발돼 암이나 중증질환 등 복잡한 수술을 포함하는 전체 질병군으로 확대하기 어렵다는 한계를 갖고 있어 이를 극복하기 위한 것이다.
기존 7개 질병군은 ▲수정체수술 ▲편도선수술 ▲항문수술 ▲탈장수술 ▲충수절제술(맹장수술) ▲자궁수술 ▲제왕절개분만이다.
일산병원에 적용되는 신포괄수가 모형은 환자재원일을 적정화할 수 있도록 진료비 산정에 재원일이 중대한 영향을 미치도록 설계했으며, 10만원 미만 수술 행위료 등은 포괄수가를 적용하되, 10만원 이상 수술 행위료, 비급여 등에 대해서는 별도 보상하도록 함으로써 지불정확도를 높였다.
또한 10만원 미만 비급여(임의비급여 포함) 항목을 포괄수가에 포함했고, 비급여 항목의 급여전환에 따라 재정중립의 경우 환자본인부담비율이 28.1%로 인상돼야 하나 각 질병군별 평균 재원일수까지는 환자본인부담률을 20%만 적용하도록 했다.
그러나 각 질병군별 평균재원일수 이후는 본인부담률을 23%로 증가시켜, 환자의 장기입원을 억제하도록 유도하면서, 환자에게 5~8% 정도의 진료비 감면효과가 발생하도록 했다.
복지부는 신포괄수가 모형을 민간병원까지 확대할 수 있도록 내년 6월까지 일산병원 시범사업을 통해 신포괄수가 모형을 개선․보완한 후 시범사업 질병군 대상을 확대하고, 국공립병원을 대상으로 시범사업을 확대할 계획이다.
한편, 신포괄수가 시범사업 대상 20개 질병군은 아래와 같다.
1. 69세 이상의 뇌출혈이 원인이 아닌 중풍(비출혈성 뇌졸중 등, 연령 >69세)
2. 내시경을 이용한 양쪽 축농증 수술(내시경을 이용한 주요 부비동 수술(양측))
3. 17세 이하의 세균이 원인인 폐렴(세균성 폐렴, 연령 0~17세)
4. 다리에 생긴 정맥류를 제거하는 수술(광범위 정맥류발거술)
5. 위를 전체 혹은 부분만 잘라내는 수술(위 부분 및 아전 절제술)
6. 17세 이하의 설사 등을 일으키는 장염(장관염, 연령 0~17세)
7. 내시경을 이용해 쓸개를 잘라내는 수술(복강경 전담낭절제술(총수담관탐구술 미동반))
8. 간경화증과 알코올이 원인인 간염(합병증을 미동반한 간경변증 및 알콜성 간염)
9. 한쪽 무릎을 인공관절로 교체하는 수술(슬관절 전치환술(단측))
10. 약해진 척추를 기구를 이용해 고정하는 수술(척추고정술(척추변형 치료목적 제외))
11. 무릎연골의 상처에 대한 수술(반월상연골 수술)
12 유방암 수술(유방 악성종양근치술)
13. 갑상선 좌우측 모두를 잘라내는 수술주요 갑상선 수술(양측)
14. 당뇨병
15. 요실금 수술
16. 요도를 통한 내시경 수술(주요 경요도적 수술(전립선 절제술 제외))
17. 투석 등이 필요한 만성신부전증(말기 신질환, 연령 >64세)
18. 64세이하의 콩팥, 요관 등의 염증(신장 및 상부 요로 감염, 연령 0~64세)
19. 64세 이하의 정신분열병(정신분열병 및 망상 장애, 연령 0~64세)
20. 64세 이하의 조울증(정동 장애, 연령 0~64세)
