오는 7월 1일부터 만 75세 이상 노인 대상 부분틀니가 본인부담률 50%를 전제로 건강보험 급여화되는 것을 앞두고, 치과계 내 구체적 시행방안을 둘러싼 논란이 커지고 있다.

특히, 일선 개원가에선 완전틀니에 이어 부분틀니도 ‘수가 후려치기’ 식의 급여화가 이뤄지는 것 아니냐는 우려와 함께, ‘무조건 지대치를 자연치로 해야 한다’는 특정학회의 주장이 치과계 입장으로 결론지워지는 것 아니냐는 불만도 커질 것으로 보인다.

대한치과의사협회(회장 김세영 이하 치협)는 지난 4일 치과의사회관 5층 대강당에서 대한치과보철학회(회장 임순호 이하 보철학회)와 공동으로 ‘건강보험 보장성 강화 방안 마련을 위한 공청회’를 개최, ‘만 75세 이상 부분틀니 보험급여화’ 방안을 집중 논의했다.

이날 공청회는 치협 마경화 상근보험부회장의 좌장으로 강릉원주 치대 보철과 조리라 교수가 ‘노인 부분틀니의 건강보험 급여기준 개발’에 대한 주제발표를 진행했고, ▲대한노년치의학회 최용근 연구이사 ▲전국민주노동조합총연맹 김경자 부위원장 ▲경기도치과의사회 김영훈 보험이사 ▲국민건강보험공단 보험급여실 고영 부장 ▲보철학회 노인틀니 보험TF팀 권긍록 위원장 ▲보건복지부 보험급여과 모두순 사무관의 지정토론과 종합토론이 이어졌다.

증례 및 난이도 따라 ‘3단계 분류’ 필요

조리라 교수는 지난해 12월 12일 보철학회 주최의 내부공청회에서도 주제발표자로 나서 연구용역 중간결과를 발표한 바 있는데, 이날 공청회에서는 앞전 발표내용과 조금은 달라진 내용을 제시했다.

우선 조 교수는 “부분틀니는 케이스가 매우 다양하기 때문에 하나의 단일한 표준을 만들기가 너무나 힘들다”면서 “정식 부분틀니 제작에 앞서 진행되는 수많은 전처치(구강형성) 과정은 급여화 범위에서 제외돼야 한다”고 피력했다.

‘선정조건’은 ‘남은 이(자연치)를 이용해 부분틀니 제작이 가능하다고 판단되는 자’로, ‘우선 선정대상’은 ▲어금니가 연속 2개 이상 없는 자 ▲연속되지 않더라도 어금니가 총합 3개 이상 없는 자 ▲앞니가 4개 이상 없는 자로 제시했는데, 조 교수는 “사랑니는 상실되더라도 포함하지 않아야 하며, 눈과 코, 입천정 등을 수복하는 악안면보철은 배제해야 한다”고 피력했다.

특히, 조 교수는 부분틀니 급여화가 증례 및 표준행위별에 따라 ▲일반(치아지지 증례) ▲복잡(치아 및 조직지지 증례) ▲소수잔존(6개 이하 잔존 증례) 3가지로 나뉘어야 하며, 사후처치나 수명, 재제작주기 등도 차별화돼야 한다고 강조했다.

한 예로 소요시간만 따져도 ‘일반’은 ▲진단 및 치료계획(114) ▲인상채득(120) ▲금속구조물 시적(204) ▲최종 약간 관계 채득(86) ▲납의치 시적(85) ▲의치장착 및 조정(247)로 총 856시간이 소요되는데, ‘복잡’은 ▲진단 및 치료계획(124) ▲인상채득(120) ▲금속구조물 시적(204) ▲수정기능인상채득(94) ▲최종 약간 관계 채득(86) ▲납의치 시적(85) ▲의치장착 및 조정(247)로 960시간이 소요된다.

또한 ‘소수잔존’은 ▲진단 및 치료계획(114) ▲예비약간관계채득(56) ▲인상채득(120) ▲금속구조물 시적(204) ▲수정기능인상채득(94) ▲최종 약간 관계 채득(116) ▲납의치 시적(85) ▲의치장착 및 조정(277) ▲2차 교합조정(25)로 총 1091시간이 소요된다.

즉, 증례 및 표준행위가 너무 다양해 최소 일반과 복잡, 소수잔존 3개 증례로 나누는 것은 불가피하다는 것이다.

더불어 ▲지대치 상태 ▲교합상태 ▲잔존치조제 상태 ▲그 외 기준 등 난이도에 따라 Risk 지수가 1.0 이하면 ‘단순’, 1~1.5이면 ‘복잡’, 1.5~2.0이면 ‘난치성’으로 분류해 수가가 차별화돼야 한다는 입장을 피력했다.

조 교수는 “양쪽 교합이 다르다던가, 위생상태, 부분틀니 경험 유무 등 여러 요인을 분석해야 하는데, 애매하긴 하지만, 총점수로 난이도를 분류할 필요가 있다”면서 “모든 요인을 하나하나 체크하고 반영해 수명을 결정한다면 환자에게도 도움이 될 것”이라고 피력했다.

또한 조 교수는 “난이도 분류를 위한 시술 전 검사 및 치료가 별도로 마련돼 보장돼야 한다”면서 “전처치 검사 이후 어떻게 치료를 할 것인지 치과의사와 환자가 선택할 수 있도록 해야 한다”고 말했다.

‘치료 시작 시점’에 대해서도 조 교수는 “발치나 치주치료 등 구강형성을 위한 모든 전처치가 완료된 이후에 비로소 부분틀니 치료가 시작되는 것”이라며 “부분틀니를 위한 진단과 치료계획 시점부터 부분틀니 치료의 시작으로 인정해야 한다”고 피력했다.

수가 167만원 적용 시 매년 ‘2천억 소요’

이어 조 교수는 일본 등 해외 주요국가의 틀니 의료보험 실시 현황을 제시하며 ▲본인부담은 연령·소득 기준으로 10~30% 적용 ▲만성질환자 및 장애인 본인부담금 면제 ▲레진상 부분틀니만 적용, 금속상은 미포함 이라는 점을 강조했다.

재정추계의 경우 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 자료에 따르면, 수가를 1,676,522원, 본인부담금 50%를 적용했을 때 첫 실시되는 2013년은 5,979억 원의 보험 재정이 소요되며, 이후에는 750~800억 여원의 재정이 소요돼, 평균 매년 2,072억 원이 소요될 것으로 예상되고 있다.

그러나 완전틀니의 경우 2012년 3,288억 원이 소요될 것으로 추계했으나 실제로는 8%밖에 소요되지 않은 것을 감안하면, 이 또한 과다 추계됐을 가능성이 커 보인다.

수명의 경우 벨기에는 8년, 네델란드 5~10년, 미국 8~9년, 일본 5년 등이며, 보철학회의 입장은 4년인데, 조 교수는 ▲단순 6년 ▲복합 5년 ▲난치성 4년이 적당하다는 입장을 밝혔다. 또한 지대치 수명의 경우도 ▲단순 5년 ▲복합 4년 ▲난치성 3년 이하 라고 판단했다.

‘후처치 항목’의 경우 완전틀니 기존 유상항목은 ▲의치조작면개조(첨상직접법, 첨상간접법, 개상, 조직조정) ▲의치수리(인공치 수리, 의치상 수리) ▲의치조정(의치상 조정, 교합조정)인데, 부분틀니는 신규로 ▲6개월에 1회 지대치 정기치료(치주치료, 불소도포, 지대치 위생교육) ▲클라스프 수리(가공선 이용한 단순, 주조클러스프 이용한 복잡) ▲인공치 마모수리(마모부위 추가, 마모치아 교체)도 포함돼야 한다는 입장을 피력했다.

‘임시부분틀니’의 경우 조 교수는 “부분틀니 치료를 전제로 하여 부분틀니 치료 전 심미적 목적의 임시부분틀니를 적용하고, 부분틀니의 분류와 동일한 분류체계에 따라 수가를 달리 적용해야 한다”고 피력했다.

지대치 포함 여부 ‘논란 가중’

이어진 패널토론에서는 지대치 포함 여부와 대상연령, 본인부담금, 과다재정추계 등에 대한 논란이 불거졌다.

지대치 포함 여부와 관련 조리라 교수는 ‘자연치’로만 해야 한다고 주장했으나, 대한노년치의학회 측에서는 일부 서베이 크라운을 포함시켜야 한다고 주장했으며, 개원가를 대표한 경기도치과의사회 측에서는 대부분 급여에 포함시켜야 한다는 입장을 나타냈다.

대한노년치의학회 최용근 연구이사는 “대합치와 교합이 비정상적인 경우나 재형성을 하면 치아 상아질이 노출돼 지각과민증이 생길 경우 등은 서베이 크라운을 해줘야 한다”면서 “자연지대치를 우선적으로 적용하되, 불가피한 경우에는 증빙자료를 구비하면 서베이 크라운을 급여에 포함시켜야 한다. 이렇게 안하면 반쪽짜리 급여화가 된다. 제한적으로 제왕절개를 인정해주는 것과 마찬가지다”라고 피력했다.

경기도치과의사회 김영훈 보험이사는 “노년치의학회에서 얘기했듯 실제 충치가 있거나 잇몸이 안 좋은 경우 등에서는 보철물이 필요하다”면서 “기준을 정하기가 쉽지는 않지만, 지대치 보철물이 비급여로 남게 되면, 더 많은 비용이 들게 된다. 환자에게 혜택을 주기 위해서는 지대치 포함이 필요하다”고 피력했다.

국민건강보험공단 보험급여실 고영 부장은 “완전틀니는 금속상 비포함 때문에 민원이 많았는데, 부분틀니는 지대치를 포함시키지 않으면 민원이 많을 것으로 생각된다”며 “안해주면 배보다 배꼽이 더 클 거라 생각했는데, 오늘 강연을 들으니 자연치의를 우선해주는 게 맞겠다는 생각도 든다. 고민이 많이 된다”고 말했다.

이에 대해 보철학회 노인틀니 보험TF팀 권긍록 위원장은 “모든 틀니를 급여로 커버하겠다는 발상 자체가 어불성설이다. 모든 것을 다 보험해 달라고 국민들이 요구하는 것도 문제”라며 “지대치 포함여부에 대해 논란이 많은데, 조선왕조 5백년 중 75세 이상은 영조 딱 1명이었다. 즉, 혜택을 받은 사람이 매우 적다. 가장 중요한 포인트는 연령이다”고 피력했다.

이 밖에도 대상연령과 본인부담금에 대한 문제제기가 주로 이뤄졌는데, 노년치의학회 최용근 이사는 “우리나라 남자의 평균 수명은 77.3세다. 의료자원의 낭비를 줄이고 효율적인 이용을 위해 대상연령을 70세 이상으로 낮춰야 한다”며 “하향 조정해도 필요 악수가 55만악으로 현재 책정한 예산으로도 충분히 소화가 가능하고, 보장성 강화 시기를 5년 이상 앞당길 수 있다”고 피력했다.

전국민주노동조합총연맹 김경자 부위원장은 “건정심에서 가입자 단체들도 과다 추계됐다는 문제를 제기한 바 있다. 완전틀니처럼 차이가 너무 많이 나는 것은 문제”라며 “대상연령을 낮추고 본인부담금 낮추는 것에 전적으로 동의한다”고 말했다.

또한 그는 “대국민 홍보가 강화됐으면 좋겠다고 협회장 인사말에서 들었는데, 그렇게 홍보가 안됐나를 생각하게 됐다. 상당히 공감한다”며 “발제문에서 분류체계와 난이도 분류의 필요성은 이해가 좀 가지만, 너무 복잡하게 분류하는 것은 문제가 있다고 생각한다”고 지적했다.

일선 개원가 현실 반영 ‘미흡하다’

종합토의 시간에는 수가 후려치기 등 틀니 급여화 논의가 일선 개원가의 현실을 철저히 무시하고 있다는 청중들의 성토가 이어졌다.

서울시치과의사회 최대영 부회장은 “지대치 수명이나 부분틀니 수명에 대해 말했는데, 개원의 입장에서는 기준이 틀리다. 학문과 현실은 엄연히 다르다”면서 “부분틀니의 경우에도 주지대치 수명이 끝나면 부분틀니 수명도 끝나는 거다. 주지대치가 상실돼도 부분틀니는 가능하다는 식의 주장은 재검토돼야 한다”고 피력했다.

인천의 한 개원의는 “틀니 실제 시술의 90%는 개원의가 한다. 세부적인 거야 전문가들이 정하겠지만, 큰 방향은 개원가와 환자들의 의견이 충분히 반영돼야 한다”면서 “인천지부 완전틀니 권장가는 기존에 150만원이었는데, 갑자기 98만원이 됐다. 수가 후려치기식 급여화는 곤란하다”고 말했다.

또한 그는 “저수가로 하라고 하면 할 수는 있다. 싼 재료, 싼 기공소, 시간 줄이고, 신경 덜 쓰고 등. 하지만 그것은 환자를 위한 진료가 아니다”며 “단가를 후려치면서 보장성을 확대해가는 게 바람직한 건지 다시 한번 고민해 볼 필요가 있다”고 비판했다.

경기도의 한 개원의도 “복지부는 보험이 된다고 홍보하는데, 실제 치과에 오면 보험이 안된다고 해서 항의를 받는 일이 허다하다”며 “보철학회는 지대치가 꼭 필요한 경우, 넣는다면 수가를 어떻게 할 것인지 등에 대해 연구가 돼 있는지 궁금하다”고 말했다.

서치 정철민 회장은 “35년간 개원했는데, 부분틀니 환자는 가장 중요한 것이 바로 지대치 상태다. 많은 변수가 있다는 점을 고려해 줘야 한다”면서 “지대치 상태를 진찰 후 환자와 상담해서 어떻게 할 지를 결정하는데, 이를 중요시 해야 한다”고 말했다.