경북 구미시에 사는 P씨(여, 30대) 그는 건강보험에 가입한 후 '자궁내막용종'으로 진단받고 용종제거술을 받았다.

이후 보험사에 수술 보험금을 청구했으나, 보험사는 "약관상 입원을 해 수술을 받아야만 보험금 지급이 된다"며, 입원 없이 수술했다는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

이렇듯 보험회사가 '수술'에 대한 해석을 지나치게 좁게 해석하거나, 의료기술의 발달을 반영하지 못한 비현실적인 기준을 적용해 보험금을 지급받지 못하는 사례도 많은 것으로 밝혀졌다.

'용종절제술' 등 의료기술의 발달로 입원을 필요로 하지 않는 수술이 늘어나고 있음에도 보험회사들이 입원을 전제로 한 수술만을 보험금 지급대상으로 하고 있어 소비자 불만이 커지고 있는 것이다.

또한 '제왕절개술', '편도선 적출술'과 같이 보다 대중적인 수술은 보험금 지급 대상에서 제외시키는 경우가 많아, 수술 후 보험금을 지급받지 못하는 사례도 많았다.

한국소비자보호원의 김창호 박사가 지난 17일 국민건강보험공단(이사장 이재용 이하 공단) 초청으로 진행된 '민간의료보험의 보험금 지급거절 사례와 소비자 피해 구제방안'을 주제로 한 강연회에서 이와 같은 사실을 밝혔다.

김창호 박사는 2003년 1월부터 2006년 3월까지 접수된 질병보험 관련 피해사례 121건을 분석한 결과 "진단 받은 질병이 약관의 보장대상에서 제외되는 사례가 41%로 가장 많았고, '수술보험금 지급거절'이 32% 순으로 높다"고 지적했다.

또한 김창호 박사는 "민간의료보험에 가입하고자 하는 소비자들의 유의사항으로 약관의 내용, 보장대상 범위, 보험금 지급조건, 진단서 및 관련서류를 꼼꼼히 챙길 것"과 "피해가 발생했을 경우 소비자보호원을 통해 구제요청을 할 것"을 당부했다.

아울러 그는 "의료 양극화 해소를 위해 민영의료보험의 무분별한 확대를 지양하고, 건강권 확보를 위한 공보험의 보장성 강화가 필요하다"고 주장했다.