앞으로는 기준을 넘어선 진료행위나 약제사용 등의 임의비급여가 의학적 근거가 인정될 경우 대부분 합법적 비급여로 전환될 전망이다. 또한 입원환자를 대상으로 진행되고 있는 임의비급여 문제도 각 질병군별 '포괄수가 모형'을 개발, 포괄수가제도를 도입하는 방향으로 문제를 해결해 나갈 계획이다.
보건복지부는 지난 11일 이와 같은 내용의 '임의비급여 개선안'(이하 개선안)을 발표했다.
복지부의 개선안은 한마디로 그동안 불법으로 간주되던 임의비급여를 '의학적 근거가 인정될 경우' 합법적 환자부담으로 전환하겠다는 것이다. 또한 건강보험심사평가원(이하 심평원)이나 식품의약품안전청(이하 식약청)의 평가기준이나 허가범위를 다시 검토해 재조정하겠다는 것이다.
불법을 '합법적 환자부담'으로
복지부는 "의료기관과 환자가 사적 계약에 의해 진료비를 징수하는 것은 금지하되, 의학적 근거가 있는 진료행위는 합법적으로 제공될 수 있도록 하겠다"면서 "특히 '허가사항 초과 약제사용'에 대해서는 의학의 발전에 따라 약제의 임상경험 축적 등으로 허가범위를 초과해서 사용해야 하는 경우가 발생하므로 이를 인정하는 기준과 절차를 만들겠다"고 밝혔다.
즉 병원윤리위원회에서 교과서나 공인된 학술지, 해외 허가사항 등을 토대로 의학적 근거를 확인해 인정한 경우 허가범위를 초과해서 사용할 수 있도록 하겠다는 것이다.
또한 복지부는 의료행위 가격에 포함돼 별도로 비용을 징수하지 못하도록 제한돼 있는 치료재료를 검토해 수가를 현실화하거나 별도로 비용을 받을 수 있도록 정비하기로 했다.
상대가치점수 개편작업 과정에서 총 493개 품목을 검토, 이 중 69개 품목은 재료가격의 변화를 수가에 반영하고 나머지 424개 품목은 실무 검토를 거쳐 별도 보상을 검토할 예정이다.
이와 함께 의료기관이 비용을 받을 수 없도록 제한하고 있는 급여기준도 재검토해 의학적 필요성이 있는 경우 비용을 받을 수 있도록 하되, 오남용이 우려되거나 의학적 근거가 미비한 경우는 계속해서 비용징수를 금지할 예정이다.
복지부는 이와 같은 제도개선과 함께 불법적인 진료비 부담으로부터 소비자를 보호하기 위해 진료비 관련 정보를 제공하는 방안을 구축하고 의료기관에 대한 관리도 강화해 나가기로 했다. 심평원의 민원답변, 정보제공 기능을 강화해 '진료비 상담센터'를 운영하고, 의료기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하겠다는 것이다.
이와 같은 개선안은 근거가 마련되는 즉시 시행에 들어가 내년 1월 1일부터 시행된다.
또한 허가범위를 초과한 약제 및 치료재료의 사용은 보건복지부령(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙)이 개정되는 대로 시행하고, 급여기준의 재검토는 2008년 4월까지 328개 불인정 기준을 재검토할 예정이다.
입원환자 대상 '포괄수가' 모형개발
복지부는 입원환자를 대상으로 이뤄지고 있는 임의비급여에 대해서는 중장기적으로 표괄수가제도를 통해 문제를 해결하겠다는 구상이다.
2008년 중 건강보험공단 일산병원의 입원환자를 대상으로 포괄수가제도 모형을 개발하고 이를 토대로 구체적 시행방안에 대한 논의와 시범사업을 거쳐 우선 국공립병원부터 적용해 나가겠다는 것이다.
포괄수가제는 현재 7개 질병군에 대해 의료기관의 선택에 의한 포괄수가제를 시행하고 있으나, 이외 질병군에 대해서는 환자의 중증도에 따른 분류 및 적정수가 설정과 같은 기초작업이 이뤄지지 않은 상태이다.
따라서 일산병원 입원환자를 대상으로 전체 질병군 분류 및 수가 설정, 청구 및 심사 프로그램 개발 등 기본모형을 설정하고 이를 토대로 구체적 시행방안에 대한 사회적 공론화를 거쳐 시범사업을 시행한다는 계획이다.
