왜 단계별 포괄수가제 인가?
전 : 이제 지불방법에 대해 논의를 해보죠. 일단 정부는 포괄수가제를 제시하고 있고, 심평원 보고서를 보면 부득이하게 진료를 중단하는 경우를 위해 단계별 포괄수가 방식이 제시되고 있는데요. 구체적 논의 진행상황과 치협이 생각하고 있는 안을 설명해 주시죠.
마 : 어느정도 의견이 굉장히 좁혀졌다. 확정된 것은 아니다. 일단 행위별수가제가 안된다는 데는 다 동감했다. 포괄(수가제)로 가는데 전체 포괄이 있고, 단계별 포괄이 있다. 두가지가 믹스해서 가야된다고 생각한다.
일단 우리가 단계별 포괄을 문의해 놨다. 보철학회의 의견을 받아서 단계별 포괄을 1~5단계로 나눠놨다. 각각의 모든 행위들을 5단계 안에 포함시켰다. 환자가 진료를 하다가 불가피하게 중단하게 되면, 진행된 단계까지 진료비를 받는 방식이다.
처음에 우리는 오히려 단계별 포괄로 가자고 얘기했는데, 복지부는 처음에 진료비를 다 받는 전체포괄을 얘기했다. 그래서 우리가 그게 더 나을 것같다고 동의했고, 첫날 받는 것으로 하자고 하니 복지부도 긍정적이었다.
그런데 본인부담금 문제가 튀어나왔다. 현행법에 위반된다는 것이다. 아무리 포괄수가제라도 진료가 끝나기 전에 진료비를 다 받는 것은 법을 위반하는 것이라, 결정적인 문제인 지불방법이 딜레마에 빠졌다.
그래서 그것을 풀 수 있는 방법은 외래에서 하는 포괄이기 때문에 본인부담을 이렇게 받을 수도 있다는 것을 고시할 수 있지 않냐? 시행령을 만들 수도 있다는 얘기까지 나왔다.
어떻게 해서든 문제를 풀려고 하고 있다. 그래서 현재 고민이 되고 있는 것은 단계적 포괄을 기본으로 해서 전체포괄로 가는 방안을 찾고 있다. ‘본인부담금을 받는 시점’에 대한 법적인 문제를 찾고 있다.
유 : 방향은 5단계로 나눠서 단계별 포괄제로 가는 것. 이 방법밖에 없다. 또한 실패했을 때 5년 내에도 재급여를 할 수 있는 제도도 보완이 돼야 한다. 예를 들어 암환자가 오면 15~20%는 실패확률이 있다. 재급여를 할 수 있도록 사전동의를 받아야 한다.
박 : 단계별을 고민하게 된 것은 내원환자를 보면 내원횟수별로 나누는 것은 좀 문제가 있다고 생각했기 때문이다. 하루에 상악만 뜨고 하악을 안할 수도 있는데, 가능하면 단계별로 가자고 얘기했다. 그것이 환자도 좋고 치과의사도 좋다. 진료내용을 보면 챠팅할 때도 진료 내용이 5개 단계에 다 포함되도록 보철학회에서 만들었다.
Relining 등 사후관리 치료 급여화돼야
전 : 이제 사후유지관리 얘기를 해보겠습니다. 심평원 보고서 다 보셨겠지만, 보고서에 따르면 6개월 내는 무상, 6개월 이후는 이물제거 및 의치조정만 무료(진찰료만 산정),로 하고, 나머지는 유료 비급여를 제시하고 있는데, 이런 식으로 진행됐을 때 개원의로서 부닥칠 수 있는 문제가 뭐가 있을까요?
김 : 틀니라는 게 끝나고 딜리버리(최종적으로 틀니를 장착해 주는 것)를 하면서 실질적인 치료가 시작되기 때문에 지속적으로 관리하는 것들이 인정돼서 포괄수가제로 가는 것이겠지만, 이후 지속적인 관리와 치료과정들이 심평원 안을 보면 6개월 이후는 진찰료만 책정돼 있다. 이렇듯 비급여로 해버리면 수없이 가격 조정을 해야 된다.
아무리 잘된 틀니라고 할지라도 1~2년 후면 Relining이나 Rebasing을 반드시 해야 한다. 안하면 망가지기 때문이다. 5년 주기로 재제작을 해서 소요되는 보험재정 부담을 생각하더라도 Relining이나 Rebasing의 급여를 인정안해주는 것은 말이 안되는 거다. 현재 진행중인 무료틀니사업도 사후관리비로 10만원을 지원해주는 것을 알고 있는데, 적어도 그 이상의 수가를 횟수를 제한해서라도 책정해야 한다고 생각한다.
박 : 가장 걱정하고 있는 것이 사후관리다. 아시다시피 강력하게 요청했던 것이 재제작할 수 있게 해달라와 사후관리를 철저하게 해달라는 것이다.
분명 대학병원으로 리퍼가 올 것이다. 그렇다면 총의치를 다시 할 수 있는 기준이 마련돼야 한다. 환자가 1번 정도는 다시 하지 않겠냐? 여러 상황에서 원인을 알 수 없게 통증을 호소하는 경우 등 14가지 경우에 한해서 상급병원이 됐든 리퍼를 해 재제작이 될 수 있게 해달라고 강력히 건의를 했다.
릴라이닝 등 몇가지 항목 급여화에 대해선 일단 보철학회는 반대다. 왜냐면 충분히 논의가 되지 않은 상태이기 때문이다. 예를 들어 릴라이닝 1회는 급여화를 시켜준다면, 실제 1회로 충족되지 않기 때문에 환자 입장에서는 어떨 때는 보험이 되고, 어떨 대는 안되고 그러면 불만이 더 클 것이다. 범치과계에서 충분한 논의가 이뤄져 명확한 대안이 제시되면 좋겠다.
유 : 명확한 의학적 근거가 있다면 해줘야 한다. 최소 2회 이상을 해줘야 맞다.
양 : 감기 재발했다고 보험 안해주는 게 말이 되나? 우리가 힘들어도 실제 진료현장에서 있을 수 있는 일은 강력히 문제제기 해야 한다. 나중에 얘기하면 안된다. 사후관리비도 6개월 이후부터인데, 틀니를 막 끼면 처음에 가장 아파서 자주 온다. 문제가 있다.
치료 종료시점 명확히·사후관리 포괄로 묶어야
마 : 사후관리 문제에 대해선 회의를 할 때마다 매번 지난번에 얘기했던 것이 다 뒤집어진다. 얼마전에 우리가 이렇게 하는 게 어떻겠냐라고 해서 그러자고 얘기했던 것이 그 다음 회의에서는 바뀐다. 그래서 명확하게 얘기하기는 곤란한다.
결론적으로 첫 번째는 사후관리를 해줘야 한다. 이것은 중요하고 합의할 수 있는 부분이다.
두 번째는 사후관리를 기준시점을 정해야 하고, 진료를 하는데 진료가 끝나는 종료시점을 어떤 방식으로든 구분을 해줘야 한다. 5년에 한번씩 할 수 있다고 하는데, 틀니 제작후 5년을 붙잡고 있을 것이냐? 속된 말로 이걸 어떻게 해결할 거냐가 핵심이고, 굉장히 어려운 부분이다.
급여화 논의 회의에서 계속 말이 바뀌는 항목이 사후관리 문제였기 때문에 얼마 전에 세팅한 내용이 있는데 또 바뀔지 모르겠다. 사후관리를 위해 내가 해준 덴쳐 환자 치료가 끝나는 시점을 명확히 해야 한다. 그러면 우리가 편해진다. 치료의 종료시점은 2~3개월 내로 하는 게 얘기가 많이 나오고 있다.
그 다음 당장 사후관리비용이 건강보험에 들어오는 건 반대다. 사후관리비용이 급여가 되면 수가가 얼마나 나올 거 같나? 레진 파손된 거? 1만원도 안나온다. 리베이스? 치과의사가 하는 업무가 얼마 만큼인가? 본인부담금 제대로 받을 수 있는가? 그냥 수가 안준다. 상대가치 작업해야 한다. 처음에 불을 확 질러놔야지 난리가 날 것이다. 그래야 내년 이후에 예산 얘기 나올 거다.
